腫瘤科高年資護士對晚期癌癥病人爆發痛護理體驗的質性研究

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癌癥爆發痛(breakthrough pain，BTP)系指在服用阿片類藥物治療持續疼痛的基礎上，仍出現的急性、突發性劇烈疼痛，可自發產生，亦可因各種誘因激發[1]。爆發痛是癌癥病人常見的臨床癥狀之一，發作迅速，疼痛強度常在3 min之內達到頂峰,且疼痛程度劇烈，數字疼痛表評分均>7分。調查顯示:40.3%～89.0%的癌癥病人存在爆發性疼痛，嚴重影響其生存質量[2-4]。發達國家對于疼痛的研究與治療已進入專業化發展階段，疼痛管理專業組成員已由麻醉醫師為主體轉變為以護士為主體[5]，解除病人疼痛和痛苦逐漸成為護士的重要職責[6]。高年資護士不但擁有扎實的專業基礎知識及嫻熟的操作技能，更具備優良的溝通協調能力，他們是病人疼痛照護的有效實施者。本研究采用質性研究方法，深入了解腫瘤科高年資護士對爆發痛病人的護理體驗，以期為更好地管理爆發痛提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取天津市某三級甲等腫瘤專科醫院注冊護士為訪談對象進行半結構式訪談，資料重復出現達到飽和后不再收集。納入標準：①年齡>40歲或者從事癌癥護理工作>10年的在崗護士；②有過護理晚期癌癥爆發痛病人的經歷；③具有良好的溝通交流能力；④愿意參與本次研究。最終納入研究對象12人，均為女性且均為主管護師。年齡43歲～52歲(47歲±3歲)；護齡21年～30年(25年±3年)；專科學歷4人、本科7人、研究生1人。按受訪順序將研究對象編為N1～N12號。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用質性研究中的現象學研究方法,通過觀察法和深入訪談法收集資料，并對訪談內容同步錄音。由研究者向研究對象介紹研究目的，征得對方同意并建立信任關系后，與研究對象在談話室進行深入訪談。訪談提綱通過查閱文獻和專家咨詢初步編制，根據預測試結果適當調整內容，形成正式訪談提綱。內容包括: ①您對爆發痛了解多少？②能談談您護理爆發痛病人時的體驗嗎？③病人發生爆發痛時您感受最深的是什么？④護理爆發痛病人對您的日常生活、工作、情緒產生了哪些影響？⑤您對爆發痛管理有什么建議？訪談時間30 min～45 min。訪談過程中，避免任何暗示和引導，根據具體情況和受訪者情緒適當調整提問方式和內容。資料以錄音及現場筆錄方式收集，仔細觀察受訪者非語言性表達，記錄語氣、語調、表情、肢體語言和情緒變化等信息。

1.2.2 資料分析方法

訪談結束后24 h內，將錄音轉錄成文字，對資料中的模糊點或疑點進行回訪。運用Colaizzi分析法對訪談資料進行整理與分析。

2 結果

通過分析，提煉出4個主題，分別為應結合臨床心理護理程序實施爆發痛管理、爆發痛發生時的治療性觸摸、爆發痛的安全管理、爆發痛相關個人感悟。

2.1 應結合臨床心理護理程序實施爆發痛管理

受訪者均表示：爆發痛的管理尤其需要融入臨床心理護理程序，因為病人在發生爆發痛前大部分存在預期焦慮，發生過程中伴隨極大痛苦，緩解后內心仍存在害怕和擔憂。N1:“臨床上很多病人在爆發痛發生前都存在預期焦慮，我護理過的很多癌痛病人都跟我聊過他們的擔憂。”N2:“很多病人告訴我，雖然不疼了，但心里還是挺害怕的，因為疼的時候實在是太受罪了。”N5：“有的病人爆發痛緩解之后還是不敢活動，就一直躺在床上，生怕又疼起來。”

2.2 爆發痛發生時的治療性觸摸

有5位受訪者表示：護士主動給予治療性觸摸，能極大地拉近護患之間距離，消除病人疑慮和陌生感，使病人得到放松。且治療性觸摸無痛苦、無不良反應,能滿足病人對整體護理的需求。N5:“每個病人表達疼痛的方式不一樣，爆發痛程度不一樣，護士主動關心病人，與病人交流，可以更清楚地了解爆發痛發生情況。”N6:“爆發痛發生時給予病人治療性觸摸也是護理人文關懷的體現，不僅能幫助病人應對爆發痛，也能提升護士自身價值感。”N10:“很多病人都跟我們很熟了，爆發痛發作時你主動去拉拉病人的手或拍拍病人的肩膀，病人至少在心理上會感覺舒服一點。”

2.3 爆發痛的安全管理

2.3.1 預防爆發痛相關機械損傷

與基礎性疼痛相比，爆發痛給病人造成更為嚴重的功能損害，而與之相伴的失控、無力感，往往導致病人處于崩潰邊緣[7]。爆發痛的臨床特征既有共同表現，又有個體差異。發作時常常令病人痛不欲生，甚至產生自殘行為。N1:“印象很深的是一個鼻咽癌病人，爆發痛發作時他就躺在冰涼的地上滾來滾去，還使勁掐自己。”N7:“有的病人發作時抱著頭撞墻，要不就是使勁打自己，還一心想尋死。”

2.3.2 記錄分析爆發痛控制效果

目前臨床上還未形成規范、系統的爆發痛評估方法，對爆發痛的控制效果也缺乏記錄、分析。N8：“我覺得要是有一個小冊子來記錄一下，可能對管理病人更有用，護士能一眼就看到這個病人的爆發痛是什么樣的狀況。”N11：“爆發痛確實需要動態監測，因為晚期癌癥病人病情變化太快了，引起爆發痛的原因也是時有變化，如果有記錄的話，就可以給護士起到提醒作用。”

2.4 爆發痛相關個人感悟

2.4.1 同情心負荷加重

同情心負荷[8]是指助人者因間接暴露于創傷性情境中而自然繼發產生的行為和情感應激。研究顯示：超過80%的腫瘤科護士處于中度或高度同情心負荷水平[9]。N3:“病人發生爆發痛時特別痛苦，而護士多數為女性，面對這樣的情況難免會付出很多情感。”N9:“晚期癌癥病人其實并不開心,很難有真正的笑臉,而爆發痛會使他們更加痛苦，也會影響我們工作的心情。”N12:“有的病人讓我印象很深刻，疼起來的時候哭著對我說，怎么辦啊，太痛苦了，還不如死了。聽到這些，我心里也很難過。”

2.4.2 專業知識提升

8名受訪者表明：長期護理爆發痛病人會提升自己的專業知識，為更好地管理爆發痛病人提供支撐。N1:“接觸爆發痛時間長了，自己的意識和觀念也會發生變化，會主動學習這方面的知識。”N8:“很多知識都是越了解越發現自己懂得少，思考的過程也會提升自己的專業知識。”

3 討論

3.1 重視臨床心理護理程序在爆發痛管理中的應用

受訪者普遍認為晚期癌癥病人在爆發痛前存在預期焦慮，在緩解之后病人內心仍存在憂慮。李梅[10]調查結果顯示：爆發痛容易造成病人較大的情緒起伏，主要表現為焦慮、煩躁、易怒等。護士是與病人接觸最密切的醫務人員，其爆發痛管理水平直接影響著對爆發痛的觀察、處理、護理質量以及病人滿意度。心理護理程序是為增進和恢復病人心理健康，確認和解決病人心理問題而采取的一系列有目的、有計劃的步驟和行動，是綜合的、連續的、動態的、具有決策和反饋功能的過程[11]。本研究發現：受訪者在爆發痛管理過程中缺乏系統化的指導和培訓，很多情況下是高年資護士依據醫囑及自身經驗對病人進行針對性處理，心理護理重視較少，提示臨床護士應圍繞病人爆發痛發生時的心理需求和心理反應，運用移情、共情等溝通技巧，通過個人訪談、集體交流等形式對病人心理狀況進行分析判斷；鼓勵病人記錄爆發痛管理日記，與病人共同分享爆發痛診療過程中的心理體驗與感受；為病人發泄不良情緒提供機會和場所，發現病人對爆發痛自我管理的認知及應對偏差，順勢引導病人，協助病人建立積極的、正確的健康行為，將護理人文關懷融入心理護理中，使病人從精神痛苦中解脫。

3.2 發揮觸摸療法在爆發痛管理中的作用

治療性觸摸是以中西醫結合理論為基點,對病人實施撫觸、按摩、穴位按壓等的一種治療手法。當病人得到撫摸后，會下意識地激發體內抑制系統，使腦分泌出更多能夠緩解疼痛的腦啡肽和內啡素，并通過人體內循環系統輸送到全身各部位，從而產生一定的治療效果[12]。爆發痛容易引起病人焦慮、煩躁、易怒等不良情緒，而觸摸療法可緩解疼痛和焦慮，幫助病人恢復放松、平靜和舒適狀態，使他們感到安詳和溫暖[13]。臨床護士應重視爆發痛病人的內心感受,在病人發生爆發痛時及時介入,通過觸摸使病人放松肌肉、平復情緒,使其感受到更多的安全和關愛。

3.3 爆發痛病人的安全管理

爆發痛是一種突發性劇痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發作時令病人痛不欲生，其發作原因復雜，對病人造成巨大心理壓力，是誘發病人自殺的重要因素[14]。爆發痛病人的安全管理主要體現在機械性損傷的預防及控制效果上，臨床護士應通過積極主動地控制，最大限度地消除爆發痛給癌癥病人帶來的傷害及其引發的病情變化，從而最大限度地減少損失。此外，可對爆發痛控制效果進行整理，并將資料裝訂成冊予以保存，作為護士了解病人爆發痛的參考資料。

3.4 關注腫瘤科高年資護士的身心健康

我國護理學科正處于快速發展時期，護士作為助人工作者，不僅需為病人提供最基本的護理服務，還需提供情感支持，而持續、過量的情感付出會對護士造成負面影響，導致護士同情心負荷水平偏高[15]，從而影響其身心健康、工作滿意度和工作效率，甚至造成護理人力資源流失。羅伊的人格發展理論強調：護士只有處于溫暖、愛、接納或被保護的環境中，才有利于這一職業的發展，提示管理者應充分認識到護士職業人和社會人的雙重身份，從多角度入手，及時為腫瘤科高年資護士提供情感支撐及心理指導。

4 小結

本研究采用質性研究方法對腫瘤科12名護士進行深入訪談，結果顯示：爆發痛護理需要融入臨床心理護理程序、積極進行安全管理，護士在爆發痛管理中需適當給予治療性觸摸，但也需注意高年資護士在爆發痛管理過程中心理健康會受到影響。本研究存在一定的局限性，如樣本量較少，可能提取的主題不夠全面等，需進一步研究，保證研究結果的科學性。