中心靜脈導管專業護理在血液透析病人中的應用

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血液透析是腎功能嚴重受損病人排出血肌酐、尿素氮等代謝廢物的有效途徑，血管通路是血液透析病人的生命線。隨著中心靜脈導管(central venous tube，CVT)作為血管通路在臨床治療中的廣泛應用，導管相關性感染問題日益突出。研究顯示：感染是中心靜脈留置導管的主要并發癥，已成為血液透析病人第二大死因[1]。專業、有效的護理干預是減少中心靜脈留置導管感染的重要舉措，本研究在康復護理基礎上給予血液透析病人中心靜脈導管專業護理，探討病人中心靜脈導管血流感染情況、病人滿意度、透析血流量、靜脈壓等狀況，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年10月—2016年9月在我院血液凈化中心行規律血液透析3個月以上的頸靜脈置管病人作為研究對象，排除已存在發熱或血管通路相關性血流感染癥狀的病人及合并嚴重心肺疾病或其他器官并發癥的病人。共納入72例病人，其中，男50例，女22例。病人均為維持性血液透析病人，每周透析3次，每次4 h。將病人隨機分為觀察組和對照組，每組36例。兩組病人一般資料詳見表1。

表1 兩組病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 干預方法

篩選8名工作3年以上的血液凈化專科護士作為操作者，操作者經過統一培訓，操作流程規范，熟練程度相當。

1.2.1.1 對照組

采用常規導管護理方法。①中心靜脈導管端口消毒：護士嚴格按照無菌操作原則，使用由醫用脫脂棉和竹棒制成的醫用棉簽，蘸取0.5%碘伏消毒液順時針螺旋式消毒導管肝素帽、管夾及導管端口各2次。導管夾處于關閉狀態時，取下肝素帽，再次順時針螺旋式對導管端口消毒1次。②敷料：選用無菌紗布或3M傷口敷料固定，隔天換藥一次。如出現敷料破損、潮濕或穿刺點肉眼可見滲血滲液時，按照換藥流程更換敷料。③封管：透析結束后，抽取20 mL無菌生理鹽水沖管，待導管內無血液殘留后，給予4 mL肝素液封管(由2 mL含12 500 U的肝素注射液與2 mL生理鹽水配制而成)。

1.2.1.2 觀察組

接受中心靜脈導管專業護理。①中心靜脈導管端口消毒：嚴格按照無菌操作原則，使用獨立包裝、面積為2.7 cm×3.4 cm的0.5%碘伏棉片分別消毒導管肝素帽、管夾及導管端口各2次。導管夾處于關閉狀態時，取下肝素帽，使用碘伏棉片包裹導管端口采取正反揉搓法消毒≥15 s，以導管口及螺紋處無肉眼所見血痂及污漬殘留為準。②敷料：使用氯己定透明敷料覆蓋穿刺點，每周換藥一次[2]。如出現敷料破損、潮濕或穿刺點肉眼可見滲血滲液時，按照換藥流程更換敷料。③封管：每周末使用尿激酶+肝素混合液封管(將100 000 U尿激酶加入2 mL生理鹽水后加2 mL含12 500 U的肝素注射液配制而成)，其余時間則于治療后采用常規肝素液封管。

1.2.2 評價指標

干預6個月后對病人血管內導管相關感染、護理服務滿意度進行評價，透析時每小時對病人透析血流量及靜脈壓進行評價。①血管內導管相關感染：符合血管內導管相關感染診斷標準，包括導管出口處感染、皮下隧道感染及血液擴散性感染。導管出口處感染指導管出口部位直徑2 cm范圍內有紅腫、硬結和(或)觸痛。皮下隧道感染指導管出口部位、沿導管隧道有觸痛、紅斑和(或)直徑>2 cm的硬結。血液擴散性感染指病人出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養并至少有一次陽性結果，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源[3]。②護理服務滿意度：采用李克特量表評分法，分別將很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意賦予5分、4分、3分、2分、1分[4]。病人根據實際情況和主觀感受對護理服務進行評定。滿意度=(很滿意例數+滿意例數)/調查對象總例數×100%。

1.2.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人血管內導管相關感染比較(見表2)

表2 兩組病人血管內導管相關感染比較 例(%)

2.2 兩組病人護理服務滿意度比較(見表3)

表3 兩組病人護理服務滿意度比較 例(%)

2.3 兩組病人透析血流量、靜脈壓比較(見表4)

表4 兩組病人透析血流量、靜脈壓比較

3 討論

3.1 接受中心靜脈導管專業護理利于提高導管消毒效果

血液透析是目前腎臟替代治療的主要手段，中心靜脈導管是常用的血管通路。腎病病人由于身體機能退化，免疫力較弱，體內常伴有長期慢性炎癥反應，極易發生感染[5]。感染發生后不僅會限制血液透析中心靜脈導管使用壽命，還會直接威脅病人生命健康[6]。Widmer[7]研究認為：接頭污染是中心靜脈導管感染的重要來源。Sherertz等[8]研究發現：接頭污染約占管路污染的33%～45%。長期留置中心靜脈導管的病人由于接頭使用頻繁，易導致細菌從接頭處侵入導管并定植。做好中心靜脈導管維護工作是保障血液透析病人安全最重要的環節。本研究顯示：使用獨立包裝的0.5%碘伏棉片對中心靜脈導管端口消毒，并使用氯己定透明敷料覆蓋穿刺點可提高中心靜脈導管消毒效果，減少感染發生率(P<0.05)。獨立包裝的0.5%碘伏棉片為一次性使用物品，可減少交叉污染，2.7 cm×3.4 cm的碘伏棉片能完全包裹導管端口和螺旋扣，力量均勻地擦拭消毒15 s，有利于達到消毒效果最大化；而使用棉簽蘸取0.5%碘伏消毒液消毒中心靜脈導管端口時，護士手握棉簽桿末端，做旋轉動作帶動棉球環形擦拭消毒，力量較小，無法做到全面清潔，特別是導管端口的螺紋凹槽處不易與棉簽充分接觸，可能導致血痂和污漬殘留，為細菌提供培養基。同時，中心靜脈導管專業護理采用氯己定作為敷料覆蓋穿刺點，該敷料主要通過透明凝膠片緩慢釋放葡萄糖酸氯己定以達到抗感染作用，Scheithauer等[9]研究發現：使用含有氯己定的敷料可顯著降低由革蘭陽性菌造成的導管相關性血流感染(central line associated blood stream infection，CLABSI)。此外，本研究中含有氯己定的敷料每周更換一次，與對照組相比，減少了敷料更換頻率，在一定程度上減少了感染風險[1]。

3.2 接受中心靜脈導管專業護理利于提高血液透析病人護理服務滿意度

使用0.5%碘伏棉片消毒比使用竹棒棉簽操作步驟簡便，護士花費時間較短，污染機會較少，且不會引起消毒液滴在病人衣物或床單的現象，有利于提高病人護理服務滿意度(P<0.05)。其次，無菌棉簽最小包裝為一包20支，啟用后有效使用時間為24 h，極易造成浪費，而碘伏棉片采用獨立包裝，成本預算優于竹棒棉簽。

3.3 規律性尿激酶+肝素混合液封管利于預防導管相關性感染

中心靜脈導管通路不暢是安全有效地進行血液透析的主要困難之一[10]。長期置管易引起管腔內血液中纖維蛋白原沉積，導管表面易形成纖維膜，為微生物提供良好寄生場所[11]，微生物沿導管向體內遷移進入血液后不斷繁殖，會導致機體局部感染，嚴重時可引起全身感染[12]。肝素封管一直被臨床廣泛使用，而由此帶來的導管血流不暢比例高達25.6%，對此，國內外大多采用尿激酶溶栓的治療方法[13]。尿激酶能提高血管ADP酶活性，抑制ADP對血小板聚集的誘導作用，從而達到預防血栓形成的目的。此外，不正確的封管技術容易使血液回流形成血栓，血栓形成與中心導管獲得的血流感染密切相關。本研究每周一次規律性地使用尿激酶+肝素混合液封管，能有效提高中心靜脈導管透析血流量及靜脈壓(P<0.05)。提示，對長期留置導管病人每周定期采用尿激酶+肝素混合液封管，有利于保證血液透析過程中充足的血流量，減少導管更換次數，降低因導管阻塞引起的感染，提高透析質量。

綜上所述，對血液透析病人進行中心靜脈導管專業護理，選用0.5%碘伏棉片進行中心靜脈導管消毒，采用氯己定透明敷料覆蓋穿刺點，規律性使用尿激酶+肝素混合液封管，可以有效降低導管相關感染發生率，延長導管使用壽命，提高病人護理服務滿意度。