醋酸氯己定擦浴聯(lián)合靜脈導管護理在預防ICU病人導管相關(guān)性感染中的應用

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重癥監(jiān)護室(ICU)是醫(yī)院急危重癥病人集中治療區(qū)，幾乎所有ICU病人均需深靜脈置管進行血流動力學監(jiān)測、靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈補充電解質(zhì)等相關(guān)診治操作。導管相關(guān)性感染是深靜脈置管常見并發(fā)癥之一，不僅影響原發(fā)病的治療，還會延長病人住院時間、增加病人住院費用，造成醫(yī)療資源浪費[1-2]。合理的護理干預可有效降低導管相關(guān)性感染[3-4]。我科結(jié)合醫(yī)院感染預防指南[5-6]給予病人0.1%醋酸氯己定溶液擦浴，并采用2%醋酸氯己定對深靜脈置管進行消毒護理，降低了導管相關(guān)性感染發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇廈門大學附屬第一醫(yī)院2015年2月—2016年1月的187例ICU住院病人作為對照組，2016年2月—2017年5月的242例ICU住院病人作為觀察組。納入標準：新入、轉(zhuǎn)入或外科術(shù)后未置管或置管≤24 h，置管部位皮膚完整，無局部感染癥狀的病人。排除標準：敗血癥或菌血癥病人。兩組病人性別、年齡、置管位置、抗生素及激素應用狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 深靜脈置管方法

嚴格遵循無菌技術(shù)及《血管內(nèi)導管相關(guān)感染的預防與治療指南》[6]進行操作。消毒置管處皮膚后采用標準的Seldinger穿刺法留置深靜脈導管，過程如下：用不帶針芯的穿刺針直接經(jīng)皮穿刺，當穿刺針穿破血管前壁進入血管，血液從針尾噴出后，引入導絲置管。

1.2.2 干預方法

對照組每日采用溫水擦浴1次，采用1%碘伏對深靜脈置管進行消毒護理。觀察組采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴1次，采用2%醋酸氯己定對深靜脈置管進行消毒護理。

1.2.2.1 擦浴

①每日07：00評估病人病情及皮膚完整性等，常規(guī)洗手戴手套；②備毛巾、臉盆和水溫計，調(diào)節(jié)擦浴溶液(溫水或0.1%醋酸氯己定)溫度至38 ℃～41 ℃；③查對病人信息，按照眼部、額部、鼻翼、面部、耳后、頜部、頸部前側(cè)、近側(cè)上肢、胸腹部、頸部后側(cè)、背臀部、對側(cè)上肢、雙下肢、足部順序擦浴；④擦浴完畢，正確處理用物，洗手。

1.2.2.2 深靜脈置管護理

以穿刺點為中心，選用1%碘伏或2%醋酸氯己定對病人皮膚由內(nèi)而外依照順時針-逆時針-順時針方向螺旋式涂擦，涂擦范圍直徑≥15 cm，待涂擦部位皮膚完全干燥后(約1 min)進行再次消毒，反復4次，操作完畢，覆蓋透明敷貼。

1.2.3 評價方法

拔管時，對兩組病人導管留置時間及單位面積皮膚菌落數(shù)進行評價，拔管后3 d，對兩組病人導管相關(guān)性感染率進行評價。導管相關(guān)性感染判斷標準：①病人有深靜脈置管史；②帶管期間發(fā)熱(體溫>38.0 ℃)，伴有(或不伴有)寒戰(zhàn)；③排除其他部位感染；④導管細菌培養(yǎng)陽性；⑤拔管后體溫恢復正常[7]。其中，導管細菌培養(yǎng)方法為懷疑病人發(fā)生導管相關(guān)性血流感染時，首先拔除導管，抽取導管內(nèi)血液16 mL注入血培養(yǎng)瓶(需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)瓶各8 mL)，同時留取外周靜脈血16 mL注入另一組血培養(yǎng)瓶。留取導管尖端5 cm部分行細菌分離鑒定及藥敏實驗。皮膚菌落采樣方法為待病人擦浴完畢皮膚干燥后，于臍上、劍突下5 cm×5 cm范圍定點采樣進行皮膚細菌培養(yǎng)。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果(見表2)

表2 兩組病人導管留置時間、導管相關(guān)性感染率及單位面積皮膚菌落數(shù)比較

3 討論

導管相關(guān)性血流感染的感染途徑主要為腔外途徑感染和腔內(nèi)途徑感染。腔外途徑感染以皮膚定植菌遷移為主[8]，而腔內(nèi)途徑感染以導管接頭污染、輸入性液體污染、局部血栓形成以及菌血癥、敗血癥等內(nèi)源性污染為主。ICU作為醫(yī)院急危重癥病人集中區(qū)域，收治的大部分病人基礎(chǔ)疾病較多且病情復雜，需要常規(guī)留置深靜脈導管。病人一旦發(fā)生導管相關(guān)性血流感染可導致平均住院時間延長、死亡率升高[9]。選用氯己定對深靜脈導管留置病人實施集束化護理可降低導管相關(guān)血流感染發(fā)生率[7]。我科依據(jù)2011年美國疾病預防控制中心的血管內(nèi)導管相關(guān)感染預防指南[8]和2014年美國醫(yī)療保健流行病學學會和美國感染病學會關(guān)于醫(yī)院感染預防指南的精神[5]，從2016年2月起將病人每日溫水擦浴及1%碘伏深靜脈置管護理更改為每日0.1%醋酸氯己定溶液擦浴及2%醋酸氯己定深靜脈置護理，結(jié)果提示：觀察組導管留置時間長于對照組，導管相關(guān)性感染率低于對照組(P<0.05)，可能與采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴聯(lián)合2%醋酸氯己定深靜脈置護理后病人單位面積皮膚菌落數(shù)減少有關(guān)。氯己定作為一種陽離子活性物質(zhì)，一方面容易與細胞膜上的磷脂分子相互作用，使其吸附在一起，進而破壞微生物細胞膜，達到殺菌作用[10-11]；另一方面還可與細菌細胞外多糖結(jié)合形成保護膜，降低細菌吸附功能，干擾菌斑形成，減少細菌定植生長，減少感染[11]。

氯己定是一種毒性、腐蝕性和刺激性較低的安全消毒劑，采用0.1%醋酸氯己定溶液擦浴聯(lián)合2%醋酸氯己定深靜脈置管護理可有效減少病人皮膚菌落數(shù)、延長導管留置時間、降低病人導管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，從而提高ICU護理質(zhì)量。