1例晚期妊娠并發隱球菌性腦膜炎病人的多學科團隊協作護理體會

隱球菌性腦膜炎(cryptococcus meningitis，CM)是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質所致的中樞神經系統亞急性或慢性深部真菌病，臨床表現主要為由感染引起的顱壓增高癥狀，如頭痛、發熱、嘔吐、抽搐、意識障礙、視力減退、聽力下降等非特異性癥狀[1]。CM初期由于癥狀不典型，誤診率較高且治療大多不規范，疾病加重后可引起病人不同程度意識障礙，未經特效治療者基本死亡，而經及時治療與護理后有效率可達60%～70%[2]。目前對妊娠合并CM的重癥病例報道較少。我院于2016年8月收治1例妊娠28周合并CM及頑固性低鉀血癥重癥病人，經神經內科、藥劑科、產科、重癥監護室(ICU)、精神心理科等多學科團隊協作(MDT)，順利剖宮產下一女嬰，母女均好轉出院，現匯報如下。

1 臨床資料

病人，女，23歲，孕28周，一個月前出現頭暈伴頸部沉重感，進行性加重，后出現惡心、嘔吐，無發熱，外院查頭顱MRI示“雙側基底節區及左側小腦梗死”，以“腦梗死”治療后癥狀進行性加重，出現口角歪斜、雙眼失明，不伴抽搐，1 d后(2016年8月11日)轉入我院神經內科。入院時意識清楚，雙眼視力喪失，雙瞳等大等圓，直徑3.5 mm，對光反應消失，四肢肌力4級，頸強直，腦膜刺激征陽性。入院后行腰椎穿刺術，腦脊液色清亮，壓力>460 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，墨汁染色發現隱球菌，腦脊液生化示：總蛋白589 mg/L，IgG 61.60 mg/L，糖定量 1.93 mmol/L。診斷為“CM、孕1產0，孕28周，左枕前位(LOA)，待產”，立即給予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，兩性霉素B脂質體、5-氟胞嘧啶抗真菌治療。治療期間病人顱壓持續較高，波動于250 mmH2O～460 mmH2O，病情反復，并出現精神癥狀，煩躁不安，胎心率減慢(100/分～110/分)，請產科會診后考慮胎兒窘迫可能，于入院后第18天(8月28日)在全麻下行剖宮產手術，早產兒體重1 600 g， Apgar評分6分，外表無畸形，轉入兒童醫院新生兒科監護。病人術后轉入ICU繼續治療，給予氣管插管、鎮靜、呼吸機輔助通氣及腰椎穿刺腰大池置管引流術降低顱壓等急救處理措施，繼續給予兩性霉素B脂質體聯合5-氟胞嘧啶行抗真菌治療。ICU住院期間，病人持續低鉀，血鉀最低達2.20 mmol/L，根據血鉀水平靜脈補鉀和(或)口服補鉀。入院第22天(術后第4天)病人生命體征平穩、意識轉清，拔除氣管插管轉回神經內科。入院后第1個月，病人病情好轉，左眼有光感，能看見50 cm處近物；入院第41天停腰大池引流；入院第48天病人顱壓恢復正常，右眼有微弱光感。之后多次行腰椎穿刺復查，腦脊液中仍可找到隱球菌，但頭痛、惡心等癥狀好轉，四肢肌力恢復正常，雙眼視力可近距離視物；入院第94天病人病情好轉出院。早產兒在新生兒病房監護滿2個月后康復出院。病人出院后改用氟康唑聯合5-氟胞嘧啶口服抗真菌治療，囑病人定期門診隨訪。

2 護理

2.1 顱內壓的動態觀察與護理

研究表明：顱高壓與CM病人病死率、致殘率呈正相關[3-4]，而早期積極抗真菌同時實施強有效的降顱壓治療可有效減少顱神經損害。病人入院時顱內壓高，頸強直明顯，遂安置病人臥床休息，床頭抬高30°，保持情緒平穩。囑病人翻身時動作輕柔，緩慢轉動頭部，若發生嘔吐，則頭偏向一側，避免誤吸或窒息，并觀察有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識及瞳孔改變等腦疝先兆表現，必要時給予脫水降顱壓治療，即20%甘露醇100 mL快速靜脈輸注每日3次與呋塞米20 mg靜脈輸注每日3次交替使用。甘露醇快速輸注時避免外滲，并預防靜脈炎發生。

病人治療1周后顱壓降至90 mmH2O，但在治療2周后病情出現反復，表現為嘔吐、頭頸部疼痛，顱內壓持續增高，最高>460 mmH2O，于入院第20天行腰椎穿刺腰大池置管引流術以降低顱內壓及顱內隱球菌濃度，同時便于監測腦脊液及顱內壓力。注意將引流管妥善固定，避免扭曲、受壓，保持引流通暢，觀察引流腦脊液的顏色、性質、量，并詳細記錄；更換引流袋及留取引流液標本時嚴格遵循無菌操作原則，避免繼發顱內細菌感染；為預防引流過度致顱低壓癥，要求引流袋低于穿刺點15 cm[5]，并根據病情將流速嚴格控制在每分鐘2滴～4滴，引流量每 h6 mL～12 mL，每日150 mL～200 mL。

入院后第41天，夾管24 h，病人無頭痛、惡心，測顱壓降至130 mmH2O，給予拔除引流管。置管期間未繼發細菌感染、腦疝及引流過度等并發癥。

2.2 安全用藥管理

兩性霉素B目前仍是治療CM的首選一線藥物[6]，但藥物毒性大，副作用明顯。本病例病人處于妊娠期，藥代動力學與非妊娠病人不同，結合藥劑科、產科等多科建議，決定使用毒性相對較低、安全劑量較高的兩性霉素B脂質體[7]，由小劑量開始，現配現用，以靜脈輸注結合鞘內給藥方式，聯合使用5-氟胞嘧啶，以提高對新型隱球菌的協同相加作用。

2.2.1 靜脈給藥護理

兩性霉素B脂質體的首次靜脈給藥劑量為10 mg，第2天20 mg，第3天30 mg，第5天40mg，按靜脈給藥劑量不超過1.5 mg/kg的使用說明,結合病人體重約60 kg，使用劑量逐步遞增至每日90 mg后，病人病情仍有反復，并進行性加重，表現為頭痛、嘔吐、意識模糊、顱壓持續增高，經院內多科會診討論，將兩性霉素B脂質體逐步增加至3 mg/kg，最后靜脈給藥劑量每日達180 mg。藥物以滅菌注射用水溶解，加入5%葡萄糖注射液中避光緩慢靜脈輸注，輸注液濃度≤0.1 mg/mL[8](即500 mL葡萄糖注射液中加入藥量≤50 mg)，輸注時間>6 h(用輸液泵控制滴速)。由于該藥與0.9%氯化鈉溶液接觸時會產生沉淀，故給藥前選用5%葡萄糖注射液沖管，給藥后用20 mL濃度5%葡萄糖注射液沖管后再用0.9%氯化鈉溶液加肝素封管。為預防靜脈炎發生，病人采用中心靜脈給藥，輸注期間密切觀察病人生命體征，觀察有無寒戰、發熱、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，一旦發生及時處理。

2.2.2 鞘內注射的護理

由于兩性霉素B脂質體中有效成分兩性霉素B不易透過血腦屏障，難以取得最佳療效，故本次靜脈給藥同時采用兩性霉素B脂質體鞘內給藥以提高腦脊液中藥物濃度，給藥頻率為每周2次,首次劑量0.1 mg，之后逐次遞增0.1 mg，增加至單次給藥l mg時，整個療程鞘內注射總量為20 mg。為預防下肢麻木、尿潴留等不良反應發生，藥物注射過程需緩慢，注射時間>30 min。操作結束后給予病人去枕、頭低足高位以利于藥物流向腦部，增加療效。期間密切觀察穿刺部位有無出血、滲液，病人有無頭痛、嘔吐等不適。

2.2.3 不良反應管理

2.2.3.1 頑固性低鉀血癥的護理

由于兩性霉素B影響鉀離子代謝，使鉀離子排泄增加，易發生低血鉀，在治療過程中應密切監測血鉀濃度變化，觀察病人有無乏力、腹脹等低血鉀表現；指導病人進食含鉀量高的食物，如香蕉、橙子等。入院后第3天，病人血鉀3.01 mmol/L,氯90.4 mmol/L，給予10%枸櫞酸鉀20 mL口服，每日3次。為減輕對胃腸道黏膜刺激作用，改善口感，故將藥物加入橙汁混合餐后服用[9]。由于治療過程中病人血鉀、血氯持續偏低，輔以每日10%氯化鉀15 mL靜脈輸注，但指標改善仍不明顯，病人血鉀最低為2.20 mmol/L。為防止心律失常等危及生命的現象發生，故采取高濃度補鉀，每日監測血鉀。補鉀量=(目標血鉀濃度-測得血鉀濃度)×0.3×體重+尿中失鉀，其中，病人目標血鉀濃度5.0 mmol/L，測得最低血鉀濃度2.20 mmol/L，病人實際體重62 kg，尿中失鉀量以每100 mL尿失鉀2 mmol～4 mmol估算[10]，24 h尿量2 400 mL，計算得補鉀量100.1 mmol～148.1 mmol。根據1 g氯化鉀含鉀13.4 mmol計算，病人需補充氯化鉀7.5 g～11 g，同時結合重度低鉀血癥(<2.5 mmol/L)每日可補給氯化鉀10 g～15 g，補鉀速度1 g/h～1.2 g/h[10]，病人當日計劃補鉀量12 g。 由于鎂與鉀在生理功能上有協同作用，適當補鎂有助于血清鉀水平提升，故本次治療在10%氯化鉀30 mL基礎上加入25%硫酸鎂10 mL以10 mL/h速度經中心靜脈泵入，每12 h給藥1次，同時輔以10%枸櫞酸鉀20 mL口服(0.073 g/mL)每日4次。補鉀過程中給予心電監護，密切觀察病人生命體征。4 h后復測血鉀2.76 mmol/L，繼續根據病人缺鉀嚴重程度及補鉀原則糾正低鉀癥狀，補鉀途徑以重度低鉀時靜脈補充快速糾正為主、輕度低鉀時以口服補鉀為主。以上措施實施后病人血鉀逐漸回升，波動于2.76 mmol/L～3.78 mmol/L之間，未發生由于低鉀導致的心律失常或補鉀過快引起的高鉀血癥。

2.2.3.2 其他不良反應管理

兩性霉素B在使用過程中可出現寒戰、高熱、食欲不振、惡心嘔吐、貧血、心肌損害、肝腎功能異常等不良反應[11]，輸注過快還可引起驚厥、心律失常(心動過速、心室顫動等)，嚴重時可導致心臟停搏[8]。因此，在護理中加強了用藥監護，使用輸液泵控制滴速，每日輸注前給予異丙嗪25 mg肌內注射或吲哚美辛膠囊25 mg口服、地塞米松5 mg靜脈輸注等預抗炎處理，密切觀察病人有無畏寒、發熱情況；為預防兩性霉素B致心肌及腎臟損害，在使用甘露醇、呋塞米脫水降顱壓的同時，適當使用預水化處理，每日給予0.9%氯化鈉1 000 mL、氯化鉀1.5 g緩慢靜脈輸注，定期復查血常規、肝腎功能、心功能及心電圖，并遵醫囑給予支持、保肝、護腎藥物輔助治療。

2.3 與產科溝通協作，保證母嬰平安

病人妊娠28周，在病情平穩的情況下安置左側臥位以改善子宮胎盤供血，忌食麥芽糖、味精等有助于隱球菌繁殖的食物，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，預防便秘，避免屏氣用力以防顱壓進一步增高；選擇藥物及輔助檢查時盡可能降低對胎兒損害；病人住院期間顱壓持續較高，腦脊液檢查結果顯示糖、氯化物進行性下降，密切觀察有無血壓升高、瞳孔先縮小后擴大等腦疝先兆；請產科護理團隊會診指導，監測胎心、胎動、宮縮及陰道分泌物等情況，對病人生命體征、并發癥、后遺癥等情況進行評估，以期早期發現胎兒異常情況，并依據孕周和母胎情況準確、及時地確定終止妊娠時機和方式[12]。

病人入院后第18天(妊娠30+4周)時病情加重，意識模糊、煩躁不安，給予鎮靜等對癥處理后緩解不明顯，測胎心率為110/分～130/分，請產科會診后考慮有胎兒窘迫可能，立即在全身麻醉下行子宮下段剖宮產術，娩出一女嬰，重1 600 g，Apgar評分6分。早產兒轉兒童醫院新生兒科監護，病人術后轉ICU繼續治療，給予氣管插管、鎮靜、呼吸機輔助通氣等治療維持生命體征，腰椎穿刺腰大池置管引流術以降低顱內壓，并給予5-氟胞嘧啶聯合兩性霉素B脂質體繼續抗真菌治療、甘露醇脫水降顱壓、開放腸道營養及靜脈營養支持等對癥治療，密切觀察病人生命體征、腹部傷口及陰道流血情況，防止發生感染、出血等術后并發癥。病人因病情危重，大量用藥不宜喂奶，選用芒硝搗碎后濕敷于雙乳回奶，以防發生乳腺炎。術后第4天，病人生命體征平穩，轉回普通病房繼續治療。

2.4 最大限度地提供人文關懷及心理支持

病人妊娠28周并發CM，入院時雙眼視力喪失，因擔心疾病預后及用藥后對胎兒的影響，情緒焦慮、煩躁；同時，CM病程較長，治療期間反復腰椎穿刺增加病人痛苦，且兩性霉素B脂質體藥物不良反應較大，伴隨頭痛、惡心、嘔吐、發熱、持續低鉀等不適癥狀，病人會對疾病產生厭倦及不配合情緒，從而影響治療進程。因此需重視病人心理護理，針對其雙目失明，溝通時可觸摸病人雙手，使其感受到來自外界的關懷，做好心理疏導，說明目前尚無因使用兩性霉素B脂質體對胎兒致畸的報道，減輕病人因病情反復和擔憂胎兒而產生的巨大壓力，使其積極配合治療；病人終止妊娠后又經歷了長達兩月余的抗真菌治療過程，因此，護理中應重視藥物毒性管理的預處理，以減輕病人不適癥狀，通過耐心誘導、講解目前醫學發展及治愈病例，定時告知嬰兒生長及康復情況，增強病人戰勝疾病的信心。經積極治療與護理，病人雙眼視力可近距離視物，生活基本自理，好轉出院。

3 小結

CM病情重、病程長、治愈率低，腦脊液檢查墨汁染色圖片或真菌培養發現隱球菌是診斷該病的主要依據，治療時需反復做腰椎穿刺，動態觀察病人顱內壓及腦脊液變化，并做好腰椎穿刺配合及腰大池引流護理。本病例為妊娠婦女，在治療過程中涉及神經內科、藥劑科、產科、ICU、精神心理、護理等多學科合作，護理內容包括顱內高壓觀察與護理、終止妊娠圍術期觀察與護理、兩性霉素B脂質體使用方法及毒性管理等，并通過重癥監護等積極治療使病人度過了感染、DIC、多臟器功能衰竭等危險情況，同時給予最大程度的心理支持與人文關懷，使病人積極配合治療，保證了病人的成功救治。