關于頸椎后縱韌帶骨化癥的診治

王 樂，劉少喻

1.中山大學附屬第一醫院脊柱外科，廣東 510080

2.中山大學附屬第七醫院骨科，廣東 518107

脊柱后縱韌帶骨化癥（OPLL）壓迫脊髓神經引起相應臨床癥狀，其中頸椎是最常見的發病部位。頸椎OPLL首先發現于日本，并被認為是引起東亞患者頸椎疾病的重要病因之一。頸椎OPLL好發于50 ～ 60歲的東亞人群，男性發生率高于女性。據統計東亞人群的發生率為1.9% ～ 4.3%，北美以及歐洲也有零散報道，但發生率遠低于東亞人群，為0.1% ～ 1.7%。目前對于頸椎OPLL的發生機制仍無定論，人群篩查及家族關聯研究結果顯示OPLL有遺傳傾向，相關患病人群的某種基因或者基因片段分析也顯示出與非患病人群有明顯的差異，但均無法明確其發生機制。同時有數據顯示OPLL的發生與間充質干細胞的分化方向、激素水平、環境、糖尿病、肥胖、高鈉攝入以及頸椎機械性刺激等因素也有相當高的相關性。因此，脊柱OPLL的病因與發生機制仍需從多個方面進行研究和探索。

在臨床工作中，因頸椎OPLL和頸椎病的臨床癥狀相似，在出現脊髓癥狀時二者尤其容易被混淆。但因二者的病理生理和發生機制有所不同，故在治療方法和手術方式的選擇上也有差別。頸椎疾病診治的影像學評估中，X線是最基本的檢查，但因拍攝的條件不佳、角度不正確、OPLL病變程度不同、醫生的閱片水平不一等原因，漏診、誤診的情況常有發生。誤診致使治療方式選擇錯誤，導致治療效果不佳，甚至使病情加重。據文獻報道，20%患者的頸椎側位X線片會出現假陰性。盡管MRI已經成為脊柱影像的必用檢查設備，然而，因OPLL在T1和T2加權像上呈低信號，并且在脊髓壓迫部位鄰接或消失，在臨床工作中較多醫師看到頸椎椎體后方特別是椎間隙的低信號時，可能會與退變突出的椎間盤組織混淆。因此CT在頸椎OPLL的診斷中必不可少。頸椎CT三維重建診斷OPLL的準確率可達90%，因此在CT上觀察疑存在OPLL時，需行全頸椎CT平掃及三維重建，以降低誤診或漏診的發生率，必要時可加拍胸腰椎CT并據此與彌漫性特發性骨肥厚癥（DISH）相鑒別。

頸椎OPLL的影像學表現常與臨床癥狀不一致，僅影像資料顯示后縱韌帶存在骨化而無相應臨床癥狀者不能診斷為OPLL；影像資料顯示后縱韌帶存在骨化同時出現臨床癥狀的可診斷為頸椎OPLL。根據頸椎OPLL的嚴重程度和脊髓受壓情況的不同，患者癥狀也有所不同。頸椎OPLL一般分為孤立型、節段型、連續型和混合型；也有將其更細化分型為局灶性、分節型、上位連續性、下位連續性、廣泛連續性和混合型（千葉大式）。

并非OPLL患者就一定要手術治療。對于癥狀較輕或拒絕手術的患者可行非手術治療，但切忌粗暴地推拿牽引，日常生活中避免頸部過度伸屈、醉酒和運動跌倒，否則會導致癥狀加劇甚至癱瘓。非手術治療無效的OPLL患者大多需要行手術治療。手術治療的方法和入路包括前路、后路或前后聯合入路。由于OPLL的病理特點，前方硬膜可能出現骨化或被侵蝕，導致前路手術中硬膜難以剝離，同樣范圍的前路手術較脊髓型頸椎病更為困難，風險更高，須謹慎操作。前路手術可直接切除或漂浮法減壓，多適用于孤立型、節段型OPLL。第二軍醫大學附屬長征醫院史建剛教授團隊首創的頸椎前路椎體骨化物復合體前移融合術（ACAF）不失為一種有效可行的術式。后路椎板成形術/椎板切除術間接減壓后，仍有約70%患者的OPLL會繼續發展；但臨床工作中很少見到后路手術后因OPLL進展導致脊髓壓迫癥狀復發的情況，這是由于椎板成形術后脊髓獲得了充分的緩沖空間，即便有部分患者術后OPLL進展，因進展相對緩慢，也不會對脊髓神經產生壓迫。后路椎板切除/椎板成形并后路側塊螺釘/椎弓根螺釘內固定，已被證實可有效預防術后OPLL的進展。后路手術的術式有很多種，如桐田-宮崎式（1976）、平林式（1978）、伊藤式（1995）、黑川式（1982）、京都府立醫大式（1984）、跳躍式椎板切除術（2003）等；近年國內多家醫院也在此基礎上發展和創新了多種術式。

同頸椎病一樣，雖然目前對治療OPLL的手術方式仍存在爭議，但大致治療原則是一致的。手術方式的選擇應根據骨化物形態、椎管占位率以及頸椎曲度、患者條件、醫方技術狀況和習慣綜合考量，而并非最新的術式就是最好的選擇；在日本，有的醫院也在采用桐田-宮崎式進行手術。近年來，日本學者小西提出了K線作為OPLL手術入路選擇的重要參考指標。K線即為X線片或MRI上連接C2平面椎管連線中點到C7平面椎管連線中點的直線，骨化物后緣與該線仍有距離為K線（+），骨化物碰觸或超過該線為K線（-）。多數學者認為K線（-）型患者行單純后路椎板成形術可減壓空間有限并易損傷脊髓神經，治療效果差。但K線（-）型患者中也存在骨化嚴重行前路手術困難或風險較大的情況，如一定要行后路手術，可應用頸椎減壓術并螺釘內固定融合術。

頸椎OPLL患者多為中老年，故手術相關并發癥與非手術相關并發癥時有發生，圍手術期治療一定要嚴謹和規范，盡可能避免和減少并發癥的發生。手術治療的效果受多種因素影響，如外傷史、術前病重程度、手術時年齡、后凸畸形、椎管內骨化物占位率、骨化進展及髓內灰度變化等。

綜上所述，頸椎OPLL和頸椎病臨床癥狀類似，容易混淆。為了明確診斷，防止漏診、誤診，正確治療，取得佳效，相關的醫師，尤其是脊柱外科醫師應該在掌握理解頸椎OPLL病理生理的基礎上，熟悉各種影像學判斷方法，選擇合適的治療方案和方法，正確的外科治療策略對患者預后改善有重要作用。