腹膜透析伴嗜酸性粒細胞性胃腸炎一例報告

廖志波 汪維佳 張運強 劉迅 廖學淵 李敏佳 李勝榮 吳勇林 劉紅勇

嗜酸性粒細胞性胃腸炎(EG)是一種嗜酸性粒細胞(EOS)局限性或彌漫性的胃腸道浸潤的病變，為消化系統的罕見病。其外周血EOS數量可升高或正常，臨床表現多樣，胃腸道癥狀主要以腹痛、腹瀉為主，病因迄今未明[1]。現報道近年我科收治的1例腹膜透析合并EG患者的臨床資料，并復習相關文獻，以供臨床同道參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，23歲，因反復乏力、食欲減退3個月、腹瀉3 d于2017年10月16日入院。3個月前患者因反復乏力、食欲減退，伴視力下降，在外院及我院診斷為慢性腎衰竭、尿毒癥期，于2017年7月20日開始留置腹膜透析管，行腹膜透析，期間使用Baxter低鈣腹膜透析液(乳酸鹽-G 1.5%，產品批號G17122273，恒溫保存于37 ℃)，透析方案為：1.5%腹膜透析液2 L、連續4個周期持續不臥床腹膜透析(CAPD)治療。此后患者因反復發熱、間有腹瀉，在我院及外院診治，予暫停腹膜透析，改行血液透析，上述癥狀改善，一般情況好轉。2017年10月11日予停止血液透析，改行腹膜透析(腹膜透析液及透析方案同前)，治療2 d后患者反復出現腹部不適，伴有腹瀉，每日約解綠色水樣便5～6次，自服酪酸梭菌二聯活菌膠囊、蒙脫石散治療，腹痛、腹瀉癥狀無緩解，于2017年10月16日到我院求診。既往有慢性乙型肝炎史，余無特殊病史。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏98次/分，血壓133/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸20次/分。中度貧血貌，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率98次/分，節律整齊，無雜音。腹平軟，右下腹可見一腹膜透析置管，置管固定，隧道外口未見滲液及滲血，腹膜透析換液通暢，腹膜透析液清，未見腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波，上腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未捫及，腸鳴音正常。

二、實驗室及輔助檢查

血常規：血紅蛋白85 g/L，白細胞10.5×109/L，紅細胞3.14×1012/L，血小板319×109/L，淋巴細胞比率0.302， EOS比率0.332、絕對值3.48×109/L。CRP<5.0 mg/L，降鈣素原0.42 μg/L。血清白蛋白34.5 g/L，血尿素氮7.1 mmol/L，血清肌酐745.9 μmol/L，總膽紅素6.4 μmol/L，直接膽紅素3.7 μmol/L，間接膽紅素2.7 μmol/L，ALT 7 U/L，AST 20 U/L，血清淀粉酶32.0 U/L，血鉀3.18 mmol/L，血鈣2.12 mmol/L，血磷1.45 mmol/L。糞常規：白細胞(-)，紅細胞(-)，脂肪球(-)，寄生蟲及蟲卵(-)；培養未見致病菌生長。尿常規：蛋白(+++)，潛血(+)，尿比重1.007，紅細胞計數46.30/μl。腹膜透析液：白細胞數13，漿膜腔液紅細胞數0， 單個核細胞百分比0.693，多個核細胞百分比0.307，李凡他試驗(-)。抗核抗體、抗可提取性核抗原(ENA)、血管炎3項未見異常。

彩色多普勒超聲(彩超)：膽囊小息肉；慢性腎功能不全聲像，雙腎縮小；腹腔中量積液；肝、膽管、胰腺、脾、雙側輸尿管、膀胱、子宮及雙側附件區未見明顯異常。

三、診療經過

給予抗感染、止瀉、調節腸道菌群治療，患者腹部不適及腹瀉癥狀無緩解，期間給予暫停腹膜透析治療后上述癥狀可緩解，再次予腹膜透析治療時，腹部不適及腹瀉癥狀再次出現。2017年10月23日血常規：血紅蛋白90 g/L，白細胞12.1×109/L，紅細胞2.63×1012/L，血小板210×109/L，淋巴細胞比率0.173，中性粒細胞比率0.384，EOS比率0.409、絕對值4.94×109/L。2017年10月26日，胃腸鏡提示：①慢性淺表性胃炎；②結腸炎癥改變；③內痔。腸黏膜病理活組織檢查(活檢)：(升結腸、乙狀結腸、直腸黏膜)中-重度黏膜慢性活動性炎癥伴糜爛，并見中等-較多EOS浸潤(約20～60/高倍視野)，見圖1A、B。2017年10月27日腹膜透析液離心找EOS(圖1C)，2017年11月1日結果回報：EOS>50%，未見確切腫瘤細胞。2017年10月27予甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，2017年10月29日患者腹部不適癥狀消失，腹瀉緩解，開始每日解1次黃色成形大便。2017年10月29日血常規：血紅蛋白102 g/L，白細胞5.7×109/L，紅細胞2.53×1012/L，血小板181×109/L，淋巴細胞比率0.219，中性粒細胞比率0.743,EOS比率0.002、絕對值0.01×109/L。2017年10月30日改口服甲潑尼龍20 mg/d，此后患者一直無腹部不適及腹瀉癥狀，病情好轉，于2017年11月2日辦理出院。出院后于2017年11月5日停用腎上腺皮質激素(激素)治療，2017年11月10日門診復查血常規：血紅蛋白109 g/L，白細胞9.0×109/L，紅細胞2.7×1012/L，血小板215×109/L，淋巴細胞比率0.277，中性粒細胞比率0.570，EOS比率0.089、絕對值0.8×109/L。隨訪至撰稿日，患者病情未見復發。

討 論

EG是臨床罕見病，國內外報道的患病率為1/100 000～20/100 000，多表現為胃腸道EOS浸潤及外周血中EOS增多[2]。但目前EG的病因和發病機制尚未完全明確。多數學者認為，EG是對內源性或外源性過敏原的一種Ⅰ型變態反應性疾病，或與活性氧的形成、EOS源性神經毒素及酸性鹵化物的刺激而引起的免疫反應有關[3-4]。Yakoot[5]報道，EG與過敏性哮喘為同一疾病在消化和呼吸兩個不同系統的表現。當遇到難以解釋或者反復發作的胃腸道癥狀，排除了可解釋癥狀的及引起外周血EOS升高的其他胃腸疾病，并經抗酸解痙、止嘔、抗炎等治療無效后，應高度懷疑本病，建議行內鏡檢查及活檢。

EG的自然病程并不清楚。據相關研究，接近80%的EG患者呈現慢性、反復發作的臨床病程。EG特點為腸黏膜EOS浸潤，黏膜下水腫，外周血EOS增多。其臨床表現多樣，癥狀與EOS浸潤部位及浸潤程度有關[6]。Klein等(1970年)將EG分為3型：① 黏膜病變型，臨床最常見，主要是長期、反復發作性上腹部疼痛，餐后惡心、嘔吐，腹瀉和體質量下降。病變廣泛時，可出現小腸吸收不良、蛋白丟失性腸病、失血和貧血等全身表現。②肌層病變型，較少見，胃腸壁增厚、僵硬、呈結節狀，主要表現為幽門梗阻或腸梗阻，患者常有惡心、嘔吐、腹痛，應用抑酸藥和抗膽堿能藥物難以緩解。③漿膜病變型，罕見，漿膜增厚并可累及腸系膜淋巴結，典型表現為腹腔積液，腹腔積液中有大量EOS。上述3型可單獨或混合出現。EG的實驗室檢查結果雖不具特異性，但外周血和骨髓EOS增高是 EG的重要特點，也是診斷 EG的主要線索。值得一提的是，當外周血EOS正常時并不能完全排除本病。影像學檢查及內鏡檢查在EG診斷方面目前亦無特異性，故單純通過內鏡下的表現很難做出本病的診斷，內鏡下黏膜活檢則提供了有利的幫助[7]。當胃腸道黏膜組織有EOS浸潤(>20/高倍視野)即可確診。對漿膜型EG患者的診斷則應抽取腹腔積液或者胸腔積液，觀察有無EOS浸潤。

有關反應性EOS增多癥的治療，首先應給予病因治療，必要時輔以激素對癥治療[8]。EG多為良性病變，預后佳，部分對激素治療反應良好[9]。同時為控制癥狀并減少復發，激素的反復應用也是長期治療的必要手段。因此，對于無激素禁忌證的EG 患者，建議根據患者病情，予甲潑尼龍20～40 mg/d，連用1～2周作為1個療程。

既往報道，藥物可引起結腸EOS增多。本例患者在停止血液透析，改行腹膜透析后出現反復腹部不適及腹瀉，當停止腹膜透析后腹瀉癥狀緩解。查外周血EOS增多，腹膜透析液中存在大量的EOS。結合糞培養結果陰性，且未發現可疑寄生蟲感染，提示了腹膜透析液或者其附屬裝置(包括腹膜透析袋材料等)所致EG的可能，患者拒絕停止腹膜透析，給予激素等治療后患者腹瀉癥狀停止，外周EOS降至正常。由于病例數太少等局限僅能考慮為腹膜透析導致患者EG，其預后需長期隨訪確定，EG的具體病因和病理機制仍需更多的病例分析和基礎研究加以闡明。