早期切開復位內固定術治療多根多處肋骨骨折52例臨床觀察

唐劍鋒　葉仙　江擁軍　唐軍　謝光輝

摘要 目的：探討早期采用肋骨接骨板切開復位內固定術治療多根多處肋骨骨折臨床療效。方法：將52"～J接受內固定手術的多根多處肋骨骨折患者分為手術組，將36例采用非手術治療的患者分為非手術組。比較兩組間肺不張、肺部感染發生率，疼痛評分改善程度，強迫臥床時間，住院時間差別。結果：手術組骨折及胸廓畸形糾正效果滿意，肺不張及肺感染發生率、強迫臥床時間、住院時間、疼痛感覺評分均低于非手術組。結論：早期內固定術治療多根多處肋骨骨折是有效的治療手段。

關鍵詞 肋骨骨折；內固定；切開復位

近年來，多根多處肋骨骨折發生率有增高趨勢。多根多處肋骨骨折常引起胸壁浮動，反常呼吸運動及縱隔擺動，加上合并肺損傷、血氣胸等，容易導致呼吸循環障礙，危及生命。本院采用早期切開復位內固定術治療多根多處肋骨骨折患者，取得了良好的效果，現報告如下。資料與方法

2014年1月-2016年5月收治外傷所致多根多處肋骨骨折并接受早期切開復位內固定術患者，將其分為手術組（n=52）；同時回顧分析2014年以前收治未接受早期切開復位內固定術的外傷所致多根多處肋骨骨折患者，將其分為非手術組（n=36）。手術組男37例，女15例，年齡16～74歲，平均44.2歲；非手術組男24例，女12例，年齡19～71歲，平均46.4歲。入組的患者都經過胸部CT掃描及肋骨三維重建檢查，且患者均有單側或雙側3～10根肋骨骨折；合并癥：兩組患者共同合并有不同程度的肺挫傷，穩定型血氣胸，和（或）單純的鎖骨骨折，肩胛骨骨折；對于上述損傷均行無差異對癥處理，經統計學分析比較兩組患者性別、年齡、肋骨骨折斷端數量差異無統計學意義（P>0.05）。

方法：手術組：對所有患者在術前均采用了與非手術組相同的治療措施，包括：①加強促進咳嗽排痰等呼吸道管理；②采用胸腔閉式引流術治療血氣胸；③傳統的胸部加壓包扎等外固定技術；④對呼吸困難、缺氧患者采取了氣管切開，呼吸機輔助通氣等措施；⑤補液抗休克，糾正患者酸堿電解質失衡、術前輸血將血紅蛋白提升到7～10g/dL以上；⑥積極有效地止痛鎮靜。一般在傷后4～6d左右對患者進行早期切開復位內固定術。手術方法：采用全麻氣管插管，根據患者肋骨骨折位置及骨折斷端排列特點，采用側臥位、平斜45°臥位等最佳暴露體位，根據就近原則取縱向或橫向切口，或經肩胛骨下角、后緣弧形切口，逐層切開胸壁各層，找到骨折斷端，剝離骨折斷端兩側骨膜各2～3cm，用巾鉗固定并向兩側牽拉肋骨斷端使之復位，將嵌頓與骨折斷端間的軟組織予以清除，碎骨片盡量放回原位，盡可能避免損傷肋間血管及神經，對已損傷并活動性出血的肋間血管予以縫扎。根據肋骨的大小及肋骨弧度取合適的鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板（或記憶合金環抱器），預塑形后安置在骨折斷端處，要求骨折斷端位于接骨板中心處或骨折線兩端被接骨板對稱環抱，收緊接骨板爪（記憶合金環抱器采用40～50℃，熱水紗布覆蓋），對骨折的斷端進行固定。若術前有血氣胸則常規經肋間進入胸腔探查，清除血凝塊，修補肺裂口，妥善止血后，常規放置胸腔閉式引流管一根，及放置胸壁與肌層間隙引流管一根。合并有鎖骨骨折、肩胛骨骨折的，同期由骨科予以內固定手術治療。常規預防性使用2代頭孢菌素48h。非手術組：常規保守同上，且所有患者入院后立即采用胸部加壓包扎外固定技術治療并一直到出院。

觀察指標：采用以下指標來比較手術組與非手術組的效果差別：①疼痛改善程度：采用VAS疼痛評分標準對患者進行評分，評分的時間點選取入院后未采取任何措施時，胸帶等胸部加壓外包扎后第1天、第3天、第7天（非手術組）、手術后第1天、第3天、第7天。②強迫臥床體位時間：觀察傷后患者能耐受胸部疼痛，自主坐位的天數。③傷后肺不張，肺部感染并發癥發生率。④住院時間。

統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件對數據進行處理。計數資料和計量資料分別采用x²、t檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組VAS評分比較，見表1。

兩組強迫臥床體位時間、肺部并發癥發生率、住院時間的比較，見表2。

討論

有學者的動物實驗表明，傳統的胸壁加壓包扎對于多根多處肋骨骨折實際上是無效的。本文統計結果表明多根多處肋骨骨折早期切開內固定手術有明顯的優勢：①胸廓畸形、胸壁反常呼吸運動能得到接近于解剖性的復位，有效解除了縱隔擺動，反常呼吸運動帶來的呼吸循環功能障礙；同時手術切開內固定術避免了胸部加壓包扎外固定帶來的弊端，比如由于限制呼吸運動導致的通氣功能障礙，骨折畸形得不到有效改善，骨折銳利斷端可能持續損傷肺組織等情形。②患者胸部疼痛在術后能得到迅速、有效的改善，從數據上看，術后第1天疼痛緩解不明顯，但實際上患者此時疼痛以手術切口部位為主，與由于肋骨斷端摩擦、運動刺激肋間神經導致的疼痛有本質的區別。事實上，多數患者術后第1天即能有效咳嗽排痰，做深呼吸運動鍛煉。從術后第3天開始，疼痛緩解且癥狀明顯減輕，較非手術組有明顯優勢。③由于疼痛減輕，患者因疼痛導致的強迫臥床體位時間能有效縮短；手術組患者除非合并有骨盆骨折、脊椎體骨折，一般術后第1天即可半臥位或者坐位，可以做到早期下床活動，能有效咳嗽排痰、做深呼吸運動鍛煉，非常有利于氣道分泌物、血性痰液的排出，對預防持續性肺不張、肺部感染起到了關鍵性的作用。④手術組患者住院時間明顯縮短，應歸功于患者術后疼痛減輕明顯，并發癥少因素。由此可見對于多根多處肋骨骨折，早期切開內骨定術是有效的治療方法，但傳統的胸廓外胸帶內襯棉墊加壓固定包扎方法在非多根（<3根1肋骨骨折的保守治療及院前急救等特殊場合下仍是不可替代的一種有效方法。

手術適應證及手術時機的選擇：目前對于手術時機的選擇有不同的觀點，我們認為在以下情形下適合切開內固定手術：①多根多處肋骨骨折形成胸壁軟化，發生反常呼吸運動者；②多根多處肋骨骨折胸部疼痛明顯，伴有大片狀肺挫傷、肺不張、血氣胸者；③骨折斷端移位明顯，或有肋骨粉碎性骨折者，或有肋間血管損傷大出血者；④因胸外傷肋骨骨折胸廓畸形，出現呼吸功能衰竭無法脫離呼吸機者。endprint

對于以下情況可酌情考慮：①開放性胸外傷伴肋骨骨折，視受傷時間長短，傷口污染是否嚴重等情形，靈活決定是否Ⅰ期行內固定術；②對于經濟條件好、要求較高，或高齡患者的非多根③肋骨骨折，亦可考慮內固定術。除非患者合并有急性的呼吸功能障礙（連枷胸，持續性低氧血癥，二氧化碳潴留等），急性大出血等情形需要急診手術，原則上我們一般選擇在傷后4～6d左右手術，此時手術患者病情基本已穩定，損傷區域滲出減少，水腫吸收，纖維性骨痂尚未形成，手術暴露骨折斷端容易，復位難度小，手術所致的二次創傷小。而且即使患者有肺不張、肺部感染、凝固性血胸，因發生時間亦不長，對機體損傷不重，且術中也容易處理。若拖延至2周左右手術，此時由于創傷組織內粘連，致密的纖維性骨痂形成，導致手術游離困難，復位困難，手術二次損傷作用明顯；且錯過了糾正肺不張、肺部感染、凝固性血胸的最佳治療機會，患者并發癥處理困難加大。

內固定材料的選擇：目前國內主要有兩種材料，鈦合金抓握式肋骨接骨板和記憶合金環抱器，此兩種材料在穩定性、組織相容性方面差距不大，但在使用方法上有所區別且各有優缺點：鈦合金抓握式肋骨接骨板使用前需根據骨折處的肋骨弧度預塑形，且放置在骨折斷端后，需專用的器械鉗收攏其爪腳，達到固定的效果；固定力度可以根據術者手感靈活調節。但對于位置較深，顯露不佳的肋骨骨折，因固定器械鉗的形狀限制，有時會帶來固定困難。記憶合金環抱器的材料在冰水中變軟，易于爪腳塑形，40～50℃時能恢復其常溫下原有形狀及硬度。對比鈦合金抓握式肋骨接骨板，其優點在于比較適用于深部或顯露欠佳的肋骨骨折處，只需要用溫熱鹽水紗布覆蓋其上，其爪腳會自動變形，抓緊肋骨斷端。一次固定如果失敗，依然可以采用冰水覆蓋其上，使其軟化，易于再取出二次固定；但缺點有以下方面：由于硬度高，故不易在常溫下將環抱器體部預塑形到理想的肋骨弧度；從于冰水中取出到放置于骨折斷端需要動作迅速、準確，否則因溫度升高，容易導致固定失妥；固定力度不能由術者憑經驗及手感調節。

本文由于實際情況限制，無法做到隨機對多根多處肋骨骨折患者進行分組，進行嚴格的兩樣本配對t檢驗分析；其次，由于外傷嚴重程度評分缺失，不能按照創傷評分進行分組，排除組間變異，提高統計可信程度；第三，由于外傷的病人多涉及第3方責任糾紛，導致住院時間有拖延情況發生，基層醫院實際工作中難以嚴格執行出院標準，會一定程度地影響統計精準度。但從本文分析及結果來看，早期切開復位內固定術治療多根多處肋骨骨折在骨折解剖復位、糾正胸廓畸形、改善呼吸功能、預防或減輕肺部并發癥等方面較傳統的保守治療有明顯的優勢，且技術難度不大，易于基層醫院推廣開展。endprint