1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者的護(hù)理

徐琳，蔣銀芬，黃俊英

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州，215000）

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體 （N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎是近年來發(fā)現(xiàn)的一種自身免疫性腦炎。2010年許春伶等［1］報(bào)道國(guó)內(nèi)第1例抗NMDA受體腦炎病例，其后成為神經(jīng)病學(xué)的研究熱點(diǎn)，并形成成熟的2016年國(guó)際自身免疫性腦炎診斷路徑和標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。抗NMDA受體腦炎為自身免疫性腦炎的一種獨(dú)立類型，其臨床表現(xiàn)包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降和中樞性低通氣等［4-5］。抗NMDA受體腦炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜、進(jìn)展快、病程長(zhǎng)、病死率及病殘率高，約75%的抗NMDA受體腦炎患者需要重癥監(jiān)護(hù)支持，給護(hù)理帶來較大難度［6］。本科室于2017年4月收治1例抗NMDA受體腦炎患者，經(jīng)治療和護(hù)理病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者男，31歲，因“右側(cè)顳頂部疼痛5d，意識(shí)喪失2次和舌咬傷”于2017年4月23日入院。既往有“病毒性腦炎、癥狀性癲癇”病史，不規(guī)律服用德巴金。輔助檢查：腦電圖示兩半球以右額顳為主，見中幅慢波增多及尖波發(fā)放；腦脊液壓力210mmH2O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×106/L、潘迪氏試驗(yàn)弱陽性 （±）；自身免疫抗體檢查示抗NMDA受體抗體+++，診斷為抗NMDA受體腦炎。患者入院后主要表現(xiàn)為反復(fù)癲癇發(fā)作并加重、精神異常行為、不自主運(yùn)動(dòng)及意識(shí)水平下降等。經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉（以下簡(jiǎn)稱甲強(qiáng)龍）+免疫球蛋白一線免疫治療、針對(duì)癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療及護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，入院第25天出院。

2 護(hù)理

2.1 癲癇發(fā)作的護(hù)理

國(guó)外研究［7-8］發(fā)現(xiàn)，抗NMDA受體腦炎男性患者通常為癲癇局部發(fā)作，而女性患者全身性癲癇發(fā)作較為常見。以癲癇發(fā)作為疾病初始癥狀的，成年男性患者比成年女性更頻繁。WANG等［9］對(duì)中國(guó)西南地區(qū)抗NMDA受體腦炎患者的臨床特征和結(jié)局的分析結(jié)果顯示，女性患者首發(fā)癥狀多為精神障礙，男性患者多為癲癇發(fā)作。該例患者癲癇癥狀出現(xiàn)較早，在入院前即出現(xiàn)舌咬傷。入院第3d，患者癲癇發(fā)作每天2次，并呈進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)突發(fā)為意識(shí)喪失、面色紫紺、雙上肢抽搐，并發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)時(shí)間多于30min。自身免疫性腦炎的癲癇發(fā)作一般對(duì)抗癲癇藥物反應(yīng)較差［4］，且多數(shù)對(duì)抗癲癇藥物耐藥。因此，癲癇發(fā)作時(shí)的急救護(hù)理及用藥后病情觀察尤為重要。給予患者一級(jí)護(hù)理，密切觀察患者癲癇癥狀。患者入院第3天發(fā)生癲癇，予地西泮10mg靜脈注射后緩解。第4天患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，予地西泮5～10mg/h持續(xù)靜脈泵入，口服丙戊酸鈉緩釋片0.75g每日2次。第11天癲癇癥狀加重，加用左乙拉西坦片0.50g每日1次口服后緩解。第15至17天，每天癲癇發(fā)作數(shù)次，予地西泮5mg靜脈推注后緩解。第21天癲癇癥狀加重，加用魯米那0.10g每日1次肌內(nèi)注射，第22天后未再發(fā)生癲癇。患者癲癇發(fā)作時(shí)均出現(xiàn)屏氣、面色紫紺、指脈氧最低下降至94%，立即予頭偏向一側(cè)、面罩吸氧5L/min后升至98%。保持患者呼吸道通常、防窒息。密切觀察患者呼吸頻率及節(jié)律，松開衣領(lǐng)、鈕扣。床旁備開口器、簡(jiǎn)易呼吸球囊、呼吸機(jī)，必要時(shí)行氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣。床旁備壓舌板及牙墊，避免舌咬傷。夜間床欄拉起，防止墜床。癲癇發(fā)作時(shí)不強(qiáng)行按壓肢體，使用毛巾包裹床欄，防止患者肢體抽搐時(shí)受傷。該例患者雙臀部散在紅疹，癲癇發(fā)作時(shí)大小便失禁。囑患者會(huì)陰部勿用力擦洗、保持局部皮膚清潔干燥，同時(shí)予3M保護(hù)膜保護(hù)、造口粉噴涂。第22天，患者后臀部紅疹褪去、住院期間未發(fā)生濕疹。

2.2 精神行為異常的護(hù)理

該例患者入院前癲癇發(fā)作，其精神行為異常發(fā)生于癲癇癥狀之后。入院后第3天患者煩躁易激惹、胡言亂語、幻聽幻視、大喊大叫、被害妄想、自行拔除輸液管路、下床奔跑、攻擊他人等。病房?jī)?nèi)需移除晾衣架、開水瓶等物品，防止患者傷害自己或他人。該例患者煩躁不安時(shí)將其母親輕度咬傷，醫(yī)護(hù)人員立即協(xié)助患者返回病房、安撫家屬，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身保護(hù)；患者情緒激動(dòng)時(shí)，不予言語回復(fù)，以免刺激患者，同時(shí)安撫周邊患者，避免其他患者受到驚嚇；患者下床奔跑、有攻擊行為時(shí)，囑其他患者與其保持距離，避免圍觀、造成壓力，同時(shí)護(hù)理人員密切觀察患者病情，防癲癇發(fā)作而摔倒；患者第4天出現(xiàn)被害妄想，拒絕吸氧。待其精神穩(wěn)定予床邊心電指脈氧監(jiān)測(cè)，床邊備吸氧用物。患者出現(xiàn)一次脈氧下降至94%，立即給予面罩氧氣5L/min吸入，后脈氧升至97%；患者自行拔除輸液管路，立即給予重新留置靜脈通路，并給予保護(hù)性約束，觀察約束部位皮膚及血運(yùn)情況；遵囑給予鎮(zhèn)靜藥物治療，予氟哌利多肌肉5mg每日1次肌內(nèi)注射、奧氮平5mg每日2次口服。至出院當(dāng)天，患者精神癥狀較前好轉(zhuǎn)，無大喊大叫、下床奔跑等攻擊傾向，能配合查體、正確回答問題，但夜間仍偶爾自言自語。

2.3 不自主運(yùn)動(dòng)的護(hù)理

不自主運(yùn)動(dòng)在抗NMDA受體腦炎中比較常見，包括怪異性口-舌-面部異常運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)直性地下頜張開或閉合、肢體震顫、舞蹈樣動(dòng)作、甚至角弓反張［10］。該例患者入院第21天出現(xiàn)意識(shí)不清伴異常張口伸舌、舌肌不自主扭動(dòng)、左手五指張開并背屈，以及肢體不自主震顫，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，給予地西洋10mg靜脈推注后好轉(zhuǎn)。患者口-舌-面部異常運(yùn)動(dòng)時(shí)，易導(dǎo)致窒息、誤吸。床邊備壓舌板、開口器、口咽通氣管、開口器、負(fù)壓吸引裝置等急救用物。該例患者住院期間未再發(fā)生舌咬傷、誤吸等不良事件。該例患者入院時(shí)肌酸激酶18514U/L、肌紅蛋白211ng/mL，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉靜脈輸入以堿化尿液，避免腎小管壞死引起急性腎衰竭。抗NMDA受體腦炎合并橫紋肌溶解癥病例較少見，相關(guān)機(jī)制尚不明確。譚君梅［11］曾報(bào)道1例抗NMDA受體腦炎合并橫紋肌溶解癥患兒的護(hù)理。但患者不自主運(yùn)動(dòng)有加重橫紋肌溶解癥的可能，給予地西泮5mg/h持續(xù)靜脈泵入，緩解癲癇癥狀的同時(shí)也有效控制患者不自主運(yùn)動(dòng)。入院第5天，患者肌酸激酶數(shù)值降至正常。

2.4 用藥護(hù)理

自身免疫性腦炎的治療包括免疫治療、對(duì)癲癇發(fā)作和精神癥狀的癥狀治療、支持治療和康復(fù)治療。其中免疫治療分為一線免疫治療、二線免疫治療和長(zhǎng)程免疫治療［4］。該例患者免疫治療主要使用一線治療藥物，包括甲強(qiáng)龍、靜脈注射丙種球蛋白。①大劑量應(yīng)用甲強(qiáng)龍后，患者機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生各種感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染，在治療過程中觀察口腔黏膜有無潰瘍或由于舌咬傷而出現(xiàn)破損。該例患者治療期間未出現(xiàn)感染癥狀。②聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物與抗癲癇藥物時(shí)，密切觀察患者的呼吸頻率及節(jié)律，如出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生。③患者持續(xù)癲癇狀態(tài)可致腦水腫，遵醫(yī)囑給予甘露醇100mL，每日2次靜脈滴注。100mL甘露醇20min內(nèi)輸完，觀察藥液無外滲，準(zhǔn)確記錄24h出入量，評(píng)估患者電解質(zhì)、腎功能及主訴頭痛情況。該例患者經(jīng)顱腦CT提示未出現(xiàn)顱腦水腫，中線居中。

2.5 意識(shí)障礙的護(hù)理

意識(shí)水平下降是抗NMDA受體腦炎患者常見的臨床特征之一［12］。嚴(yán)密觀察患者神志情況，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察中樞性通氣障礙癥狀，給予吸氧。該例患者意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，伴反復(fù)。入院前即出現(xiàn)意識(shí)喪失2次，隨后好轉(zhuǎn)。入院時(shí)神志清楚，第3天開始出現(xiàn)煩躁，第6天出現(xiàn)嗜睡，呼之不應(yīng)，壓眶反應(yīng)存在，呼吸急促，脈氧降至94%，立即給予氧氣3L/min吸入，后升至98%～100%。第10天開始頻繁出現(xiàn)意識(shí)喪失，約2～3次/天，伴牙關(guān)緊閉、面色紫紺，四肢抽搐、攣縮，立即予面罩吸氧8L/min，安定10mg靜脈推注，抽搐癥狀持續(xù)3min后緩解。1周后患者意識(shí)障礙癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清。該例患者在確診抗NMDA受體腦炎后早期立即給予免疫治療，對(duì)改善意識(shí)狀況有一定的作用。

2.6 構(gòu)建家庭支持

抗NMDA受體腦炎患者早期表現(xiàn)出的精神癥狀被誤以為是精神分裂癥，家屬會(huì)出現(xiàn)焦躁不安［13］， 而家屬的不良情緒反之亦會(huì)影響患者病情。入院第13天該例患者在其父親言語刺激下癲癇發(fā)作；第23天患者與家人通電話后出現(xiàn)左上肢異常行為、面部表情呆滯、大聲呼喊無應(yīng)答，當(dāng)日下午自言自語、下床奔跑，表示要回家。匯報(bào)醫(yī)生后，初步判斷為抗NMDA受體腦炎精神癥狀，給予再普樂1粒口服，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)后患者癥狀緩解。同時(shí)護(hù)士與家屬溝通，注意與患者溝通的語氣和語調(diào)，未再出現(xiàn)患者因家屬交流而癲癇發(fā)作。由于該例患者護(hù)理過程中忽略家庭支持的重要性，家屬不恰當(dāng)言行2次誘發(fā)患者癲癇，需注重對(duì)抗NMDA受體腦炎患者家屬的疾病知識(shí)宣教。

2.7 出院宣教及隨訪

研究發(fā)現(xiàn)［14］，國(guó)內(nèi)抗 NMDA受體腦炎患者的復(fù)發(fā)率偏高，可能與國(guó)內(nèi)病例組的畸胎瘤發(fā)生率偏低、二線治療比例低有關(guān)。因此，規(guī)范的口服激素與長(zhǎng)程免疫治療、規(guī)律的門診隨診評(píng)估比較重要，有助于減少?gòu)?fù)發(fā)。抗NMDA受體腦炎患者出院后復(fù)發(fā)率高，部分患者會(huì)出現(xiàn)一次或多次復(fù)發(fā)，2年內(nèi)約有12%的患者有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5］。護(hù)士在出院宣教時(shí)詳細(xì)解釋藥物服用方法及注意事項(xiàng)，可能會(huì)降低復(fù)發(fā)率。該例患者既往在家不規(guī)律服用德巴金，依從性差。護(hù)士在出院時(shí)向患者及家屬詳細(xì)解釋激素口服方法、注意事項(xiàng)及定期檢查的重要性。②由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，許多患者在完全康復(fù)前就出院，轉(zhuǎn)至社區(qū)或回到家中。國(guó)內(nèi)現(xiàn)階段隨訪時(shí)間偏短，低估患者預(yù)后改善程度［15］。該例患者1個(gè)月后門診隨診，未再發(fā)生癲癇癥狀，極少出現(xiàn)精神行為異常行為，但體重明顯增加，行動(dòng)略遲緩，可能與長(zhǎng)期口服激素藥物有關(guān)，需持續(xù)隨訪。研究顯示［5］，部分患者在出院24個(gè)月后，疾病癥狀仍在持續(xù)改善。

3 討論

抗NMDA受體腦炎較常發(fā)生于伴卵巢畸胎瘤的女性患者［5］。劉磊等［16］研究發(fā)現(xiàn)，與國(guó)外相比，我國(guó)抗NMDA受體腦炎患者可能存在男性比例高、年輕患者多、合并腫瘤者少等特點(diǎn)。近年來，國(guó)內(nèi)對(duì)抗NMDA受體腦炎女性伴畸胎瘤患者及抗NMDA受體腦炎患兒的護(hù)理研究較多［17-19］，針對(duì)成年男性抗NMDA受體腦炎患者的護(hù)理報(bào)道較少。該例男性患者以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，且持續(xù)加重，攻擊力較強(qiáng)，重點(diǎn)注意急性期癲癇發(fā)作以及精神行為異常表現(xiàn)的護(hù)理，從而獲得較好的預(yù)后。

4 小結(jié)

抗NMDA受體腦炎是一種可逆的自身免疫性腦炎，以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的成年男性病例較少見，其臨床表現(xiàn)包括精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、通氣不足等。由于該疾病進(jìn)展較快，精神癥狀較重，給護(hù)理帶來難度，除對(duì)精神癥狀、不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、藥物的護(hù)理，應(yīng)重視家庭支持的作用，避免情緒誘發(fā)加重病情；并延長(zhǎng)出院后隨訪時(shí)間以便更全面評(píng)估患者預(yù)后。

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