小組焦點訪談法構建集束化護理措施對兒童腦室-腹腔分流術術后感染的影響*

康偉 ，李輝 ，劉麗 ，汪永新

（新疆醫科大學第一附屬醫院1手術室；2干二科；3神經外科，新疆烏魯木齊，830054）

腦積水是由于腦脊液吸收、分泌和循環障礙導致腦室系統擴大為主要病理特征的疾病，臨床上常見于兒童［1-2］。其主要治療方式是手術，目前國內外釆用較多的方式為腦室-腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt，V-P）。 由于患兒需終生帶管，一旦發生感染就有可能拔管、再次住院置管，增加患兒的痛苦。美國兒童神經外科中心的協作系統（Hydrocephalus Clinical Research Network，HCRN）調查發現［3］，術前頭皮清洗、洗手技術，雙層手套操作潛在因素和無接觸手術技術的應用等能使腦積水側腦室腹腔分流術的感染率從8.8%降至5.7%。醫院的醫療護理行為能影響手術切口感染的發生率，如手術參與人員的無菌操作、手術室的空氣質量、手術持續時間的長短等［4］。小組焦點訪談法是一種發現、探索和驗證問題的重要研究工具，能使研究者在相對較短時間內收集到相對較多的有利于研究本身的信息［5］。如通過對專科醫護人員的訪談，較接近問題的實質，為處理問題難點提供有效指導。本研究2016年7月-2017年3月采用小組焦點訪談方式，形成簡單且操作性強的集束化護理方案預防兒童V-P分流術感染，取得較好效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院小兒神經外科2016年1月-2017年3月行V-P分流術的腦積水患兒106例，其中2016年1月-6月收治的46例患兒設為對照組，男26例，女20例，年齡2個月～14歲，中位數30.00月，其中先天性腦積水35例，繼發性腦積水11例。 手術時間 95～130min，平均（110.30±11.37）min。體重 44～34kg，平均（14.90±5.50）kg。 2016 年 7 月-2017年3月收治的60例患兒設為干預組，男35例，女25例，年齡 2個月～13歲，中位數 30.00個月，其中先天性腦積水43例，繼發性腦積水17例。手術時間 95～130min，平均（110.65±10.92）min。體重 4.4～36kg，平均（14.99±5.61）kg。 兩組患兒年齡、性別、手術時間、體重等進行比較，差異無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：患兒體溫、術前血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血常規檢查正常，無上呼吸道感染者，手術區域皮膚狀況良好。排除標準：術前有上呼吸道感染證據、低體重患兒、患兒手術區域有皮炎皮疹者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患兒實施常規護理，如預防切口感染術前應用抗生素、醫護人員7步洗手及外科刷手、傳統的術中常規消毒無菌管理措施等。

1.3.2 干預組 患兒在常規護理基礎上增加應用小組焦點訪談法構建的集束化護理措施，即V-P分流術護理小組實施集束化方案，并嚴格執行方案內容。

1.3.2.1 小組焦點訪談法集束化方案的構建 小組訪談對象為本院第二中心手術室2名小兒神經外科護理專科護士和2名能夠獨立做三級以上手術神經外科醫生。訪談前1d再次與被訪談者確認其能夠準時參加，訪談時間約為50～60min；1名研究人員采用與研究目的一致的半結構式訪談提綱，組織整個訪談過程；另1名研究人員詳細記錄訪談內容，主持焦點訪談內容。其包括：①您認為患兒V-P分流術較其他神經外科手術在圍術期護理管理中有什么值得注意的地方。②您認為在VP分流術圍術期需要注意那些策略預防感染。③在術中護理患兒時，您認為哪些方面可以改進，或希望得到哪方面的幫助。④您是否愿意分享有利于預防術后感染的經驗。訪談過程中研究人員保持中立，盡量不打斷參與者的討論，并對其觀點進行及時確認，確保訪談提綱中的問題得到充分細致的討論。訪談結束后，在24h內反復閱讀文字，提煉主題，反復討論和修訂，直到所形成的主題簡潔、準確。

研究人員通過訪談結果結合對2016年1月-6月病例的感染病例分析，通過文獻檢索結果顯示［3］，V-P分流術感染率較美國兒童神經科中心的協作系統基線水平有很大的提升空間。通過訪談主題和循征的方法發現常規的護理實踐中存在護理評估、護理措施、無菌操作執行力度不到位等。研究人員分析實踐與證據的差距，以差異為切入點，從中提煉出臨床可執行的措施，形成V-P分流術集束化護理方案，方案包括4項內容，分別為：①加強醫護人員無菌操作管理。②最大消毒范圍和雙層手術薄膜巾覆蓋。③加強置管手術的環境管理。④加強置管手術的術區管理。

1.3.2.2 集束化護理方案的執行 成立V-P分流術護理小組，在集束化方案落實前，制訂V-P分流術預防措施核查表，落實圍手術期各環節監督和質量控制，圍繞集束化措施為主題開展針對性培訓，掌握后方可上崗，著重加強集束化護理方案和臨床執行方式的講解。

1.3.2.2.1 加強醫護人員無菌操作管理：①醫護人員嚴格遵守外科刷手法；②護理人員在麻醉完畢后鋪置無菌手術臺，盡可能減少無菌手術臺的暴露時間；②手術實施時手術人員無接觸式佩戴雙層無菌手套；③護理人員明確分流裝置在手術合適時機打開，避免在空氣中暴露時間過長。

1.3.2.2.2 最大消毒范圍和雙層手術薄膜巾覆蓋：①手術區域消毒佩戴無菌手套，嚴格遵循術區消毒最大化原則。②使用復合碘消毒劑消毒術區，并待自然晾干重復常規消毒基礎上再增加3次，保證消毒時間和范圍合格率。③鋪手術巾全部選用布質無菌敷料并用手術薄膜巾覆蓋手術區域，鋪置無菌膚單后，再次覆蓋薄膜手術巾。

1.3.2.2.3 加強置管手術的環境管理:①手術常規安排在第一臺，限制手術間里的人員數量；②手術室的環境維持整個手術室合適的壓力梯度分布及定向流動的正壓環境，手術開始后手術間的門由自動控制改為手動控制，并禁止人員來回走動，禁止無關人員參觀；③術區暴露范圍大，患兒入室室溫調至25℃～26℃，為患兒進行皮膚消毒時室溫降至24℃，并全程使用保溫毯，溫度設置為39℃，為患兒保暖。

1.3.2.2.4 置管手術的術區管理:醫護患協作，保證置管周圍皮膚清潔、干燥。①術前為患兒沐浴，條件不允許時床旁擦浴；②由術前1d按照外科護理常規改為術前2h對患兒頭部手術區域進行備皮。③術后每30min巡視病房，注意頭部及腹部術區切口護理，術區敷料每日更換，發現術區污染及時更換敷料。④頭部皮膚因分流泵植入，皮膚容易受壓，注意加強護理評估和巡視，增加記錄并每班交接。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）的陽性率PCT即降鈣素的前體，是檢測細菌感染的敏感指標，>0.5 ng/mL為陽性。根據其半衰期，測定時間為腦積水患兒術后第2天、第4天和第6天。

1.4.2 感染率 ①傷口感染:切口或皮下分流管通道感染體征、有膿性分泌物。②分流系統感染:分流閥內腦脊液細胞學檢查均提示異常（白細胞>50/mm3）伴發熱（＞38.5℃）和神經系統癥狀，但并不都存在病原學證據。符合其中一項即為發生術后感染。術后早期感染率觀察時間為術后30d。

1.4.3 平均住院天數 即“出院者占用總床日數”與“出院人數”之比，指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）進行統計描述，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組患兒PCT陽性率比較

干預后兩組患兒PCT陽性率比較見表1。由表1可見，干預后兩組患兒PCT陽性率在術后第2、4天比較，差異無統計學意義（均P>0.05）；第6天比較差異有統計學意義（P<0.05），干預組低于對照組。

表1 干預后兩組患兒PCT陽性率比較 n（/%）

2.2 干預后兩組患兒術后早期感染率和住院天數比較

干預后兩組患兒感染率和住院天數比較見表2。由表2可見，干預后兩組患兒術后早期感染率和住院天數比較，差異具有統計學意義（均P<0.05），干預組術后早期感染率低于對照組，干預組住院天數少于對照組。

表2 干預后兩組患兒術后早期感染率和住院天數比較

3 討論

3.1 小組焦點訪談法構建集束化護理措施的優勢

小組焦點訪談法是一種發現、探索和驗證問題的重要研究工具，其優點是既能闡明話題的個人觀點，又能提供豐富的信息［6］。向被訪者說明訪談的目的和注意事項，并發放訪談所需要的資料，主要通過非語言的方式如微笑或者點頭，或者通過交流或語句來確認彼此的陳述［7］。小組焦點訪談通過對專科醫護人員的訪談，在工作中積累較好專科單病理特征疾病管理經驗，在訪談中較能接近問題的實質，為更好處理臨床疾患提供有效的指導。

集束化護理是由美國于2001年提出，是一種能夠協助醫務人員盡可能為患者提供優化醫療護理服務的新理念，通常包括3～5項簡單明確且操作性強的循證實踐措施［8-10］。且措施組合實施后對促進患者結局向積極方向轉變更有效［11］；另外在表現形式上，集束化護理措施使用清晰明確的方法傳遞最佳實踐并使患者獲得可能最優的結局，從而為該領域的患者提供安全可靠的照護。集束化護理措施是臨床最佳證據的最優組合［12］。本研究通過小組焦點訪談法構建集束化護理措施，找出一系列有循證基礎的圍術期治療及護理措施，提煉出集束化干預方案，對腦積水患兒應用集束化護理干預，獲得較好的效果。

3.2 小組焦點訪談法構建集束化護理措施降低兒童V-P分流術術后感染的效果分析

V-P分流術術后感染一直是腦積水分流手術的主要并發癥，其關鍵在于預防［13］。預防感染需要通過醫護人員和患兒相互合作，從而改善患兒臨床結局［14］。PCT是降鈣素的前體，是檢測細菌感染的敏感指標。在發生感染時，PCT在2～4h開始升高，8～24h達到峰值，半衰期為 25～30h。 PCT 不僅會在膿毒血癥、感染性休克、肺部感染、急性胰腺炎、嚴重創傷中顯著升高，因手術造成創傷也可能會短暫小幅度升高。在術后2～6d中，如果PCT濃度沒有下降，必然要考慮感染發生的可能。干預后兩組患兒PCT陽性率在術后第2、4天比較，差異無統計學意義（均P>0.05）；第6天比較差異有統計學意義（P<0.05），干預組發生感染的機率遠低于對照組，說明焦點訪談法構建集束化護理措施在減少兒童V-P分流術術后感染的有效性。分析其原因：兒童V-P分流術的感染機會為管道植入式的操作與管道植入后的護理，管道植入時皮膚清潔消毒不徹底，穿刺部位的細菌有可能沿分流管表面繁殖、遷移，黏附定植在導管上，且不易受到宿主吞噬細胞和抗生素的作用［15］。而手術準備中建立核查表，手術間門由自動控制改為手動控制，限制人員走動，以防人員的流動和自動門的頻繁開啟改變氣流方向造成的潔凈區污染，術中嚴格無菌操作，減少術中分流管暴露時間［16］，應用雙層薄膜手術巾覆蓋切口周圍，以防周圍鋪巾浸濕而失去有效的隔離作用，使切口周圍細菌向切口內游移增加手術切口感染的風險，引起分流管逆行感染的可能［17］。本研究中干預組通過采用術前皮膚清潔、備皮時間控制，術中醫療護理人員嚴格無菌操作及鋪置無菌臺時機控制、規范術區消毒方式及區域、規定術中分流裝置的取出時間，術后術區皮膚護理等綜合性集束化護理措施，有效減少可能感染因素。本院收治患兒大部分來自南疆貧困偏遠地區，干預組的措施能較對照組減少患兒的住院天數，進而減少住院費用，能較大增加社會效益。

4 結論

小組焦點訪談法構建的集束化方案能夠降低兒童V-P分流術術后感染率，并縮短患兒住院時間，從而節約醫療成本，減輕家庭的經濟負擔，值得臨床推廣應用。

［1］SIMON T D， HALL M， RIVA-CAMBRIN J，et al.Infection rates following initial cerebrospinal fluid shunt placement across pediatric hospitals in the United States clinical article［J］.J Neurosurg Pediatr，2009，4（2）:156-165.

［2］MATTHIEU VINCHON，HAROLD REKATE，ABHAYAV KULKARNI.Pediatric hydrocephalus outcomes:a review［J］.Fluids&Barriers of the CNS，2012，9（1）:18．

［3］KESTLE J R，RIVA-CAMBRIN J，WELLONS J C，et al.A standardized protocol to reduce cerebrospinal fluid shunt infection:the Hydrocephalus Clinical Research Network Quality Improvement Initiative［J］.Neurosurg Pediatr，2011，8（1）:22-29

［4］HILL M V，HOLUBAR C D，GARFIELD LEGARE C I.Perioperative bundle decreases postoperative hepatic surgery infections［J］.J Ann Surg Oncol， 2015，22（3）:1140-1146.

［5］AJ ONWUEGBUZIE，WB DICKINSON，NL LEECH，et al.A qualitative framework for collecting and analyzing data in focus group research［J］.Int J Qual Methods，2009，8（3）:1-21．

［6］KRUEGER R A，CASEY M A.Focus groups:a practical guide for applied-research ［M］.Thousand Oaks，Calif:Sage Publications， 2015：70-76.

［7］M RANDMAA，M ENGSTR?M，C LEO SWENNE，et al.The postoperative handover:a focus group interview study with nurse anaesthetists，anaesthesiologists and PACU nurses［J］.BmJ Open，2017，7（8）:15-38.

［8］LAVU H，KLINGE M J，NOWCID L J，et al.Perioperative surgical care bundle reduces pancreaticoduodenectomy wound infections［J］.J Surg Res，2012，174（2）:215-221．

［9］Institute for Healthcare Improvement:What Is a Bundle?［EB/OL］.（2014-01-02）［2018-01-10］.http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Improvement stories/What is a Bundle.aspx.

［10］李學勤，陳虹，王緣.集束化干預預防PICC置管患者靜脈血栓形成的研究進展［J］.護理學雜志，2014，29（5）：94-96．

［11］RESAR R，GRIFFIN F，HARADEN C，et al.Using care bundles to improve health care quality ［EB/OL］.（2018-01-10） ［2014-10-20］.http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHI Whitepaper 2012/UsingCare Bundles.aspx.

［12］李國春，文鋒華，方麗，等.集束化護理預防ICU患者非計劃拔管的研究［J］.護理研究 ，2013，27（10A）:2131-3132.

［13］徐柯貝，胡婉湘，肖泉，等.兒童腦積水腦室-腹腔分流術后感染的危險因素分析［J］.廣西醫學，2014，36（2）:191-194．

［14］陳燕，任廣麗，任星峰．品管圈活動提高慢性腎臟病患者治療依從性的成效［J］．現代臨床護理，2013，12（7）:75-76．

［15］李正蘭，楊瓊，佘昌偉.ICU患者發生導管相關性血流感染的原因分析及對策.［J］.現代臨床護理，2012，11（4）:43-45.

［16］圖柯拜·吐爾托合提，阿卜力克木·伊敏江，汪永新.腦積水患兒側腦室-腹腔分流術后感染的因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2015，25（21）:4968-4970.

［17］何敏芝，李益民，蔡珺，等.兩種鋪巾對剖宮產手術切口感染的影響研究［J］.中華醫院感染學雜志，2017，27（2）:460-466.