重癥監護病房患者術后發生譫妄危險因素的Meta分析*

邢煥民，于思淼，呂冬梅，范宇瑩

（哈爾濱醫科大學護理學院哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱，150000）

重癥監護病房（intensive care unit，ICU）術后譫妄 （post-operation delirium，POD）（以下簡稱 ICUPOD）是指患者在術前未出現異常的精神活動表現，在術后入住ICU期間突然出現的一種具有明顯波動性的異常精神狀態，患者表現出不同程度的認知障礙、方向感缺失以及思維混亂等為特點的一系列癥狀，形成一個癥候群［1］。ICU-POD發生率為20%～73%［2］。患者發生ICU-POD后會明顯延長其住院時間，增加患者治療費用，提高ICU患者病死率［3］。患者發生ICU-POD的時間每延長1d，其1年內死亡風險會增加10%［4］。此外，譫妄會造成巨大醫療資源浪費，美國每年有40～160億美元應用于譫妄的治療［5］。2013年美國發布“ICU成人疼痛、躁動和譫妄臨床實踐指南 （clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit，以下簡稱PAD指南）［5］，首次提出了POD是ICU工作人員必須關注的問題。由此可見，POD已成為ICU臨床研究的熱點問題。當前，ICU-POD危險因素的相關研究的結論存在著矛盾和爭議，為深入探討ICU-POD危險因素，本研究于2017年5月應用Meta分析的方法探討導致ICU患者術后發生POD的相關危險因素，以期為今后臨床工作中ICU-POD的預防和護理提供可靠的循證護理依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究以“ICU、重癥監護室、重癥病房、重癥醫學科、術后、外科術后、譫妄、精神障礙”為關鍵詞在中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）進行中文文獻檢索，并以“intensive care unit，ICU，postoperative，after operation，delirium ” 為關鍵詞在 PubMed、Cochrane Library、EMbase、Medline 等數據庫檢索中英文文獻。檢索時間為建庫到2017年1月之前發表的病例對照研究。獲得相關文獻后進行初步篩選，對初步符合納入標準的文獻進行全文閱讀，同時追溯所納入文章的參考文獻以避免文獻漏檢。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1.2.1.1 研究設計 所有針對ICU-POD危險因素的病例對照研究。

1.2.1.2 研究對象 納入標準：①外科術后且年齡≥18歲；②入住ICU時間≥24h。排除標準：①伴有精神疾病或有家族史者；②在納入研究前已經出現精神障礙者；③伴有嚴重的意識障礙或顱腦損傷而無法配合者。

1.2.1.3 評價標準 ①重癥監護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）［5］；②ICU意識混亂評估量表 （confusion assessment method for intensive care unit，CAM-ICU ）［5］；③美國的精神疾病診斷與統計手冊（diagnostic and statistical manual of mental disorder，DSM）［6］； ④譫妄探測量表 (the delirium detection score，DDS)［7］， 以上 4種量表中選擇其中一種量表。

1.2.2 文獻排除標準 ①通過各種渠道無法獲得文章全文；②文章摘要、全文無法提供足量信息；③研究方法或統計學方法錯誤；④來源不明的文章。

1.3 文獻篩選及質量評價

1.3.1 文獻篩選 本次文獻質量評價由2名經過循證醫學系統培訓的研究員進行獨立篩選，過程如下：①研究員獨立閱讀文章題目及摘要進行初步篩選，對符合納入標準的文章進行記錄，2名研究員在獨立完成初步篩選后進行納入文獻的比較，存在爭議的文獻交由第3名研究員決定是否納入；②對于初篩后的文獻由2名研究員獨立閱讀全文進行第2次篩選，如仍存在爭議文獻，則交由第3名研究員決定是否納入。

1.3.2 質量評價 由2名研究員獨立根據Cochrane協作組認可的觀察性研究文獻質量評價工具 “紐卡斯爾-渥太華量表 （The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［8］”進行文獻質量評價。 該評價標準包括：①病例確定是否恰當；②病例的代表性；③對照的選擇；④對照的確定；⑤設計和統計時考慮病例和對照的可比性；⑥暴露因素的確定；⑦采用相同方法確定病例和對照組的可比性；⑧無應答率。本量表滿分為9分，得分＞5分時認為是高質量文獻，此時文獻納入本研究。

1.4 資料提取

最終納入的文章所呈現的原始數據，均由兩名研究人員獨立進行提取。在提取完畢后共同進行數據核對，以避免出現數據的遺漏和錯誤。提取的資料包括作者、發表年限、患者納入排除標準、手術類型、樣本量、研究涉及的危險因素、POD評定標準等。

1.5 統計分析

應用Revman 5.3軟件對提取出的數據進行Meta分析。數據輸入后首先進行異質性檢驗，如果P＞0.1，I2＜50%，則認為納入數據具有同質性，選用固定效應模型進行分析；如果P≤0.1，I2≥50%，異質性可接受但無法用臨床異質性或方法學異質性來解釋，但數據有進行合并分析的必要時，應采用隨機效應模型［9］；如果 P＜0.1，I2≥75%，異質性過大且無法判斷異質性來源時，則僅進行描述而不合并數據［9］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究共檢索到文獻7238篇，其中中文文獻6912篇、外文文獻326篇。經去除重復文獻、閱讀文獻題目及其摘要后初步排除文獻6793篇，對初步納入的文獻進行全文查找并閱讀原文、質量評價，排除混雜非術后患者、無法獲得全文等不符合納入標準的文獻后，最終納入符合質量評價標準的文章 14 篇，其中外文 10 篇［10-19］，中文 4 篇［20-23］，共納入患者5661例。文獻的一般情況，見表1。

表1 納入文獻一般情況

2.2 方法學質量評價

本次納入的14篇文獻中總體質量良好，其中2篇［10，19］文獻質量評價，得分為 6 分、7 篇［11，13-15，21-23］文獻為 7分、5 篇［12，16-18，20］文獻為 8 分。 各文獻評價結果見表 2。

2.3 ICU患者術后發生POD的危險因素

2.3.1 患者一般資料對POD發生的影響

2.3.1.1 吸煙對發生ICU-POD的影響 4篇文獻［11-12，17-18］探討此內容，進行異質性檢驗，P=0.77、I2=0%，文獻一致性良好，采用固定效應模型，合并效應無統計學意義，OR=1.32，95%CI（0.95，1.85），P=0.10，結果見圖 1。

2.3.1.2 酒精依賴對發生ICU-POD的影響 共4篇文獻［11-13，17］討論此內容，首先進行異質性檢驗，P=0.34、I2=10%，文獻一致性良好，采用固定效應模型，合并效應具有統計學意義，OR=1.41，95%CI（1.02，1.96），P=0.04，結果見圖 2。

表2 納入文獻方法學質量評價

圖1 吸煙對發生ICU-POD的影響

圖2 酒精依賴對發生ICU-POD的影響

2.3.1.3 性別對發生ICU-POD的影響 共12篇文獻［10-18，20-23］討論此內容，首先進行異質性檢驗，P=0.0007、I2=66%，文獻存在異質性。異質性采用隨機效應模型，合并效應無統計學意義，OR=0.96，95%CI（0.73，1.28），P=0.79，結果見圖 3。

2.3.1.4 年齡對發生ICU-POD的影響 共13篇文獻［10-22］討論此內容，首先進行異質性檢驗P＜0.001、I2=94%，文獻異質性明顯，因此只進行描述，根據各文獻研究年齡特點及其發生ICU-POD的情況，初步認為高齡是可能造成患者發生ICUPOD的危險因素，結果見圖4。

圖3 性別對發生ICU-POD的影響

圖4 年齡對發生ICU-POD的影響

2.3.2 慢性病史對發生ICU-POD的影響

2.3.2.1 左心射血分數＜50%對發生ICU-POD的影響 共 4 篇文獻［10，17-18，23］討論此內容，首先進行異質性檢驗P=0.86、I2=0%，文獻一致性良好，采用固定效應模型，合并效應具有統計學意義，OR=0.72，95%CI（0.55，0.94），P=0.01，結果見圖 5。

2.3.2.2 糖尿病對ICU-POD發生的影響 共10篇文獻［10-13，16-19，21，23］討 論 此 內 容 ， 首 先 進 行 異 質 性檢驗P=0.25、I2=21%，文獻一致性良好，采用固定效應模型，合并效應具有統計學意義，OR=1.64，95%CI（1.34，2.00），P＜0.00001，結果見圖 6。

2.3.2.3 高血壓對發生ICU-POD的影響 共9篇文獻［10-12，16-19，21，23］討 論 此 內 容 ，首 先 進 行 異 質 性 檢驗P=0.004、I2=65%，文獻存在異質性，采用隨機效應模型，合并效應具有統計學意義，OR=1.52，95%CI（1.12，2.05），P=0.007，結果見圖 7。

2.3.2.4 腦卒中對發生ICU-POD的影響 共3篇文獻［10-12］討論此內容，首先進行異質性檢驗P=0.14、I2=49%，文獻一致性良好，采用固定效應模型，合并效應具有統計學意義，OR=1.85，95%CI（1.03，3.32），P=0.04，結果見圖 8。

2.3.2.5 腎功能損傷對發生ICU-POD的影響 共6 篇文獻［11-12，16-19］討論此內容，首先進行異質性檢驗P=0.98、I2=0%，文獻一致性良好，采用固定效應模型，合并效應具有統計學意義，OR=2.27，95%CI（1.50，3.43），P=0.0001，結果見圖 9。

2.3.3 治療因素對發生ICU-POD的影響

2.3.3.1 機械通氣對發生ICU-POD的影響 共3 篇文獻［12，20，22］討 論此 內容 ，首先進行異質性檢驗P=0.70、I2=0%，文獻一致性良好，采用固定效應模型，合并效應具有統計學意義，OR=1.71，95%CI（1.19，2.46），P=0.004，結果見圖 10。

2.3.3.2 急診手術對發生ICU-POD的影響 共3篇 文 獻［16-17，19］討 論 此 內 容 ，首 先 進 行 異 質 性 檢 驗P=0.001、I2=85%，文獻存在異質性，采用隨機效應模型，合并效應具有統計學意義，OR=4.70，95%CI（1.29，17.05），P=0.02，結果見圖 11。

3 討論

3.1 納入研究文獻的方法學質量分析

本次納入研究的14篇文獻，其譫妄評價量表均具有良好信、效度，而且控制了精神疾病史、昏迷等主要的影響因素，只有少數文章［10，18］控制了如麻醉藥物類型、鎮靜鎮痛藥類型等其他混雜因素。病例的選擇具有很好的連續性。納入的14篇文獻通過NOS評分可以看出其質量較高，而且在進行分析時大部分指標數據一致性良好，為得出可靠結論奠定了基礎。

圖5 左心射血分數＜50%對發生ICU-POD的影響

圖6 糖尿病對發生ICU-POD的影響

圖7 高血壓對發生ICU-POD的影響

圖8 腦卒中對發生ICU-POD的影響

圖9 腎功能損傷對發生ICU-POD的影響

圖10 機械通氣對發生ICU-POD的影響

圖11 急診手術對發生ICU-POD的影響

3.2 本研究的創新性

本研究應用Meta分析探討了造成ICU術后患者發生POD的危險因素。在PAD指南［5］中雖未指出POD的病因，但提出“高血壓、酒精依賴和入院時嚴重疾病”是導致POD危險因素，并認為昏迷是POD發展的獨立危險因素。本研究驗證了這些危險因素，與PAD指南的結論一致，此外本研究還指出腎功能損傷、機械通氣、腦卒中、糖尿病、左心射血分數＜50%、急診手術等是導致患者發生ICUPOD的危險因素。該指南的制定是面向所有進入ICU治療的成人患者，除同樣具有病情危重患者的特點外，外科ICU患者還存在著手術創傷、應激、鎮靜鎮痛藥物的應用和特殊治療方式等特點。相對于PAD指南而言，由于本研究納入的對象均為ICU術后患者，本次研究的結論是對PAD指南在外科ICU方向的補充和拓展，對于預防ICU術后患者發生POD有更加針對性的指導意義。

3.3 ICU患者發生術后POD的危險因素

3.3.1 患者一般資料 Meta分析結果顯示，酒精依賴是患者發生ICU-POD的高危因素，性別、吸煙史等數據無統計學意義，年齡是否是造成患者發生ICU-POD的高危因素仍存在疑問。研究表明［24］，酒精可以導致大腦內神經元的損傷，使得神經元間的活性降低，導致POD的發生。與此同時，患者進入ICU后，飲酒的行為被阻斷，導致患者出現戒斷反應，使得腦內多巴胺等腦內物質的活性增加，導致腦內激素水平發生改變從而誘發患者發生ICU-POD［2］。隨著年齡的增加，大腦會逐漸發生退行性改變，腦組織功能退化可能會使患者更易發生ICU-POD。本研究納入患者的年齡跨度大、各研究納入對象年齡劃分標準差異大，故未能對年齡因素得出確切結論。手術作為一種應激源會使患者分泌較多兒茶酚胺和腎上腺素等活性物質［25］，高齡患者由于其機體功能的退化，使其對激素水平的驟然改變難以及時應對調整。因此，各研究中POD組平均年齡普遍高于對照組，而且以高齡患者 POD 發生率會更高［9，17］，但年齡與 POD 的關系仍需進一步研究來證實。

3.3.2 慢性病因素 本次Meta分析發現，左心射血分數＜50%、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能損傷是導致患者發生ICU-POD的危險因素。當左心射血分數低于50%時，體循環不足，導致腦供血不足，而且由于循環血量減少導致血中氧濃度下降，術后患者組織愈合的過程使得機體代謝增強，需氧量增加，加重了代謝過程中氧的消耗，機體酸性代謝物質增加導致微血管早期收縮，從而進一步加重了腦組織的缺血缺氧，從而誘發患者發生ICU-POD［16］。

高血壓可導致患者發生微動脈和小動脈的硬化，造成血管內皮的損傷，使人體各器官的供血減少［26］，同時也造成腦組織血液供應的減少，而且慢性高血壓會影響患者的記憶力、注意力和抽象思維［27］，從而造成患者更易發生 POD。

糖尿病與術后精神障礙的發生密切相關。可能是由于患糖尿病多年的患者一般會伴有不同程度的血管、神經損害，且糖尿病大血管病變導致的動脈粥樣硬化主要侵襲大腦動脈、主動脈、腎動脈等，從而影響心腦血管，導致器官供血異常，增加其發病幾率［28］。當糖尿病患者因手術刺激、感染或治療中某些因素如糖皮質激素、免疫抑制劑的不合理使用導致其出現高血糖高滲狀態時，患者會出現明顯的嗜睡、幻覺、定向力障礙等精神癥狀［29］。

本次Meta分析發現，腦卒中、腎功能損傷也是發病的危險因素。卒中患者一般會有腦組織的部分功能的改變，影響患者的腦內物質的正常分泌和代謝，使患者更容易產生ICU-POD［30］。腎功能損傷的患者一般會伴有水、電解質代謝紊亂，而腦組織對低鈉最為敏感，嚴重時可導致進行性加重的意識障礙；低鉀時患者可出現頭暈、躁動、昏迷；高鉀時可出現神志淡漠、感覺異常等［29］。當患者出現離子紊亂時易影響患者的酸堿平衡［29］。一旦患者發生酸堿失衡，則會出現精神狀態的改變，當代謝性堿中毒影響神經中樞時，患者會出現躁動、精神錯亂；發生代謝性酸中毒時患者心臟收縮乏力，導致射血分數減少影響其循環水平，患者易出現感覺遲鈍、意識障礙、昏迷等精神癥狀［31］，從而導致患者容易誘發ICU-POD。

3.3.3 治療因素 本研究發現，機械通氣和急診手術是造成ICU-POD的危險因素。氣管插管可以導致機體產生強烈的應激反應，引起患者神經、循環和內分泌等系統的一系列變化，尤其是內皮素水平的改變，可使動脈強烈的收縮增加循環阻力、升高血壓，改變循環情況；同時引起氣管平滑肌痙攣，影響氣體交換，從而影響機體氧供應［31］。上述因素可導致腦血管和神經元損傷，使患者容易誘發ICU-POD。張承華等［32］研究指出，急診手術的患者在術前沒有充足的心理準備，而且急診手術的患者往往伴有大量失血、電解質紊亂、劇烈疼痛和不同程度的酸堿失衡等情況，這些因素的共同作用增加患者發生ICU-POD的風險。

3.4 本研究的局限性和展望

本次Meta分析共納入14篇文獻，但個別文獻存在樣本量小和數據展現形式上的差異，使得部分數據在進行異質性檢驗時存在差異性，可能會對結果產生一些影響。此外還有部分分析需要等待今后更多的研究數據進行更加深入的探究才能得出更加確切的結論。

4 結論

本研究表明，腎功能損傷、高血壓和腦卒中等8項內容為患者發生ICU-POD的危險因素，醫護人員在臨床工作中應重視這些危險因素，并積極進行治療、護理干預，從而降低患者POD的發生，減輕患者的負擔，提高臨床診療質量。

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