李東垣對枳術丸及其類方的應用解析

王曼莉 馮 哲

（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210023）

李東垣《內外傷辨惑論》中記載其依據內傷飲食理論對枳術丸的臨證發揮，并在原方基礎上創制一系列類方如橘皮枳術丸、半夏枳術丸、木香人參生姜枳術丸等，豐富了枳術丸的應用。然而現代臨床對東垣枳術丸類方應用遠不如其原方廣泛。本文對李東垣著作中枳術丸及其類方進行收集整理分析，探討李東垣對枳術丸及其類方的應用要領。

1 枳術丸源流

枳術湯出自《金匱要略》，言“枳實七枚，白術二兩”，主治“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”。言明此病表現為心下堅滿，出現如盤大小塊狀物，邊緣規則，界限清晰，求其病源是“水飲所作”。歷經宋代王貺改組藥物比例，將枳實七枚改為枳實麩炒二兩，白術二兩改為四兩，易湯為散；再由金代劉完素易散為丸，名曰“枳實丸”，由“枳實麩炒五錢，白術一兩”組成；后至李東垣記載其師張元素用“白術二兩，枳實（麩炒黃色，去穰）一兩。右同為極細末，荷葉裹燒飯為丸”，方名枳術丸，可“治痞，消食，強胃”，求其病源是“食傷所致”[1]。至此，藥物比例、炮制方法、劑型已發生明顯改變，而其主治亦有不同。歷來醫家治積，常用攻伐之藥，不免損傷胃氣，而“易水張先生，嘗戒不可用峻利食藥”，強調“養正積自除”。在此基礎上，李東垣發展形成內傷脾胃學說，并認為“脾胃之病不可一例而推之，不可一途而取之”，從而以枳術丸為基礎衍生出眾多類方。

2 李東垣對枳術丸的應用

2.1 適應證

2.1.1 內傷飲食之食傷 李東垣強調內傷飲食在內傷病中的重要地位，在《內外傷辨惑論》中提出“飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷”，同時他又指出《內經》“飲食自倍，腸胃乃傷”是“混言也”，應將飲食分為“飲”與“食”，因此飲食所傷實為“飲傷”及“食傷”。枳術丸主要針對食傷而立，飲傷則另有他法。

2.1.2 食傷脾胃癥輕者 李東垣提出治療食傷的幾階段，首先莫若消導，稍重則攻化，尤重者則或吐或下。《內外傷辨惑論》原文曰：“食者，有形之物，傷之則宜損其谷；其次莫若消導，丁香爛飯丸、枳術丸之類主之。”由此可知，枳術丸治療食傷，屬緩消之法，是治療食傷第一階段。痞證病因繁多，治宜審病求因。枳術丸功擅治療飲食傷胃，臨床見食傷脾胃癥輕者宜選此方。

2.2 組方要領

2.2.1 因病選藥，消痞為主 方中白術苦、甘、溫，歸脾、胃經，可補脾益胃、燥濕和中，《醫學啟源》稱其“去脾胃中濕，除胃熱，強脾胃，進飲食，和胃”。既補其虛，亦不忘化其傷，痞積得消，才能更益脾胃。枳實辛、苦，歸脾、胃、大腸經，可破結實、消脹滿，《湯液本草》言“非枳實不能除痞”，足見其消積之力強。

2.2.2 變原方分量，養正積自除 枳術湯與枳術丸兩證皆虛實夾雜，治療皆以補脾與消積為大法，側重卻有不同。枳術湯中枳實七枚而白術只二兩，可知仲景此方以消為主，寓補于消，以氣滯作為主證而以脾虛為兼證[2]。枳術丸“治痞，消食，強胃”，雖同為消積之方，但方中白術二兩為君，枳實一兩為臣，是“不取其食速化但令胃氣強實不復傷”，先補其虛，后化其傷，行氣消積卻不峻利，可稱為“養正積自除”的代表。

2.2.3 引藥助主藥起效 荷葉有升發清陽之效，東垣認為“荷葉中空色青，形仰象震，在人為少陽膽生化之根蒂也……”，以荷葉裹燒飯為丸，取其升清之功，使荷葉與白術協力滋養胃氣，又取其清暑利濕之效，協助枳實利濕消痞。

3 李東垣對枳術丸類方的應用

李東垣在治療脾胃病過程中，根據寒熱、虛實不同選擇不同的治法，并據此化裁成枳術丸類方。

3.1 依食傷之物寒熱偏重立法組方

3.1.1 冷食內傷 因過食寒涼生冷，癥見嘔噦積食、腹痛泄瀉等，東垣以半夏枳術丸（枳術丸加姜半夏）、木香枳術丸（枳術丸加木香）、木香干姜枳術丸（枳術丸加木香、干姜）、草豆蔻丸等方治療。患者過食寒涼之物，寒邪凝滯，影響脾胃升降，則嘔噦不止，食積不消；寒濕內生，脾胃陽氣受損，則腹痛綿綿，泄瀉不止。

半夏枳術丸用治“冷食內傷”，《本草圖經》認為半夏“主胃冷，嘔噦”，李東垣以姜制半夏加入枳術丸一方，增其降逆止嘔之功。

木香枳術丸與木香干姜枳術丸皆可“破寒滯氣，消寒飲食”，何為寒滯氣？筆者以為，飲食傷中，本使氣機運行失常，若遇寒邪，則氣機更為凝滯。木香辛溫，既可行氣又可溫中，加入干姜，溫中回陽作用更甚。臨床若遇冷食傷中且氣滯不行者，宜投此方[3]。

草豆蔻丸治“秋冬傷寒冷物，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通”，以草豆蔻、枳實、白術各一兩共為君藥，大麥、半夏、黃芩、神曲各五錢共為臣，佐以干生姜、橘皮、青皮各二錢。方中草豆蔻健脾溫中，與其他溫中、行氣、消食之品同用，共治寒濕內阻而致的脘腹冷痛、氣機不暢。

3.1.2 熱食內傷 此類疾病癥見腹滿脹痛、便秘、瀉痢等。患者喜食辛辣溫燥，致腸胃熱積，出現腹滿、便秘；若偏食辛辣油膩，以致濕熱內生，則腹痛瀉痢。東垣以三黃枳術丸（枳術丸加大黃、黃連、黃芩、神曲、陳皮）、枳實導滯丸（大黃一兩，枳實、神曲各五錢，茯苓、黃芩、黃連、白術各三錢，澤瀉二錢）等治療此類病證。

三黃枳術丸治“傷肉食濕面，辛辣厚味之物”，總以胸脘填塞、悶亂不快為主癥，可有便秘或下痢等兼證。若傷食以濕面為主，則見下痢；以辛溫之物為主，則見便秘。治療以消為主，以補為輔。乃以大黃消宿食，利大小腸；以黃連止吐利吞酸；以黃芩治腸胃不利[4]；再以神曲、陳皮消食和中。

枳實導滯丸“治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安”，主癥看似與三黃枳術丸無差，但病因很明確，乃傷濕熱。濕熱內阻胃腸，氣機壅滯，則見脘腹痞滿脹痛；若濕熱蘊于腸道，大腸傳導失司，則痢下赤白或大便秘結。本病雖有泄瀉，似脾虛之象，然濕熱內蘊才是主因，當從濕熱論治。此方繼承了枳術丸中對消法的運用，以枳實消痞化積，神曲消食導滯，更增加了下法的運用，東垣認為大黃可推陳致新，故以此藥瀉熱通腸。消法治療痞證，有形與無形之邪共除，下法蕩滌胃腸，祛除難治之實邪，二者合參，體現了通因通用的治療法則。

3.2 依食傷之證虛實偏重立法組方

3.2.1 食傷偏虛 因脾胃本虛，食入難消或過食傷中，導致積滯難下，癥見心下滿悶，納谷不佳，不思飲食。脾主運化，若脾氣虛則運化失常，精微不布；飲食過多，超過脾胃負荷，則可導致飲食內停，出現食傷脾胃之癥。治宜健脾益氣，消食和中。東垣擬橘皮枳術丸（枳術丸加橘皮）、曲麥枳術丸（枳術丸加神曲、麥芽）等治療此類病證。

橘皮枳術丸治“老幼元氣虛弱，飲食不消，臟腑不調，心下痞悶”，此類證病機可視為“元氣虛弱”，發病人群為“老幼”。此類人群脾之運化益敗，脾胃升降失常，進食后飲食易積難消，因此在枳術丸中加入橘皮以增強脾胃功能。《內外傷辨惑論》原文：“此藥久久益胃氣，令人不復致傷也。”正合東垣“若乘饑困而食之耶，當益胃氣”之法。

曲麥枳術丸治“為人所勉勸強食之，致心腹滿悶不快”，可知本證以過食為主要病因，食入過量，超過脾胃的負荷，則飲食不化，氣機郁滯，心下滿悶。方中神曲、麥芽兩味藥皆可健脾消食化積，虛實并治。符合東垣“若為人所勉勸強食之，宜損血而益氣”之法。

3.2.2 食傷偏實 癥見痞滿腹脹、惡食等實證表現，然究其根本，乃因脾虛氣滯，屬本虛標實，故治療時須標本兼治，方如枳實消痞丸。

枳實消痞丸用治“右關脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開胃進飲食”。查其心下虛痞，惡食懶倦，知其因飲食傷中，勞倦過度所致；但其右關脈弦，右關脈主脾，脈弦提示痰飲積聚，結合病因，提示其刻下存在氣壅濕聚、痰食交阻之變，故東垣以枳實，配厚樸下氣除滿，半夏曲化痰消積，麥芽行氣消食，又加黃連辛苦開降，同時使用人參、茯苓、白術健脾益氣，助脾行運[5]。此方實是枳術湯變法。

4 結語

枳術丸用藥精簡，配伍得當，療效拔群。李東垣本人及后世醫家辨證施治，根據枳術丸一方衍生出眾多方劑，體現了《脾胃論》中“發明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之”的思想。臨床可根據患者癥狀體征，結合病因，詳察病機，選用枳術丸及其類方治之。