脅迫體驗問卷中文版修訂和信效度檢驗*

非自愿住院治療是精神科的一種常見住院形式，當精神障礙患者本身經常缺乏自知力或現實檢驗能力，卻又需要被幫助及治療時，非自愿住院治療被認為能夠保護患者，并且改善他們的健康狀況[1]。但是，非自愿住院由于涉及對當事人的自我決定權、人身自由等基本權利的限制，因此往往伴隨著患者的負面體驗，其中就包括脅迫體驗。

脅迫體驗是個體在遭受違背其意愿的特定干預之后產生的主觀內在體驗。違背精神障礙患者本人意愿進行的住院治療本身，以及住院過程中患者不得不接受的針劑注射、隔離，以及身體約束等一系列措施都可能會使患者產生脅迫體驗，從而產生一系列嚴重的負面情緒，如恐懼、害怕、焦慮、恥辱等[2]。研究發現，與自愿住院患者相比，非自愿住院患者會感知到更多的負性壓力、過程排斥和主觀脅迫感[3]，而且患者主觀感知到的脅迫越多，對治療的依從性和滿意度就越低[4，5]。這些負面體驗還進一步導致較差的醫患治療聯盟，而較差的治療聯盟又反過來影響了治療及其預后[6]。因此，有效地評估患者的主觀體驗對于提高非自愿住院治療的質量，維護患者權益有著重要價值[7]。

對于脅迫體驗的測量，目前國外使用較為廣泛的是脅迫體驗問卷(Coercion Experience Scale, CES)[8]。CES是專門用來評價精神病性強制干預對患者的心理影響的工具，可以評估患者在遭遇強迫措施后的體驗，如藥物注射、隔離、機械約束或軀體限制等，并且可以用于比較不同的強制措施對患者的影響。問卷由35個條目組成，包含6個因子：恥辱感、軀體不良影響、人際分離、負性環境、害怕和脅迫。英文版CES的克倫巴赫系數在0.67到0.93之間，具有較好的信度和效度。在臨床實踐中，可用于在遭受強制措施后需要支持以避免創傷性后果的患者的篩查工具。目前，CES被廣泛適用于對患者的脅迫體驗的測量評估。

我國精神障礙患者的治療方式長期以非自愿住院為主，2002年全國范圍調查發現我國非自愿住院比例(81.5%)明顯高于西方國家[9]，之后國內多地的研究也顯示非自愿住院比例在61.8%到91.5%不等[10]。近年來，精神障礙患者的權益和住院體驗等方面的內容越來越受到大眾的關注。但目前國內還缺少可以測量精神障礙患者脅迫體驗的工具。因此本研究將引進CES，并檢驗其在中國精神障礙患者中的信效度和因素結構。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便取樣方法選取2016年12月～2017年8月入住上海市精神衛生中心封閉病房，且年滿18歲，入院時間>48 h的住院患者。排除診斷為癡呆、閱讀障礙或精神發育遲滯，以及其他因為精神癥狀無法完成問卷填寫者。共收集有效問卷312份，其中男161例(51.6%)，女151例(48.4%)。年齡18～73歲，平均(34.64±12.23)歲。其中34例(男15例，女19例)被試在5～8 d后接受重測。本研究獲得上海市精神衛生中心倫理委員會批準，所有參與對象均獲得本人與監護人的書面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 工具 原版CES最初為31個條目[8]，后經修訂增加為35個條目，其中條目1測量患者對經歷的各類強制措施的記憶程度，條目2測量患者感受到的脅迫壓力總體水平，二者均是在0～100分之間進行單獨計分。條目3～35評估強制措施的具體影響與患者的感受，均為0～4級評分(沒有～非常多)，條目3～35相加得到CES總分[8]。

CES中文版采用中英文回譯法，先由兩個研究者將英文版的CES問卷翻譯成中文，并經精神病學專家、司法精神鑒定專家、心理學家討論研究后形成中文版初稿，再請英語專業人員將中文版回譯成英文，回譯的量表與原量表基本相同。

1.2.2 量表修訂 正式測試前對20例患者進行預調查，確定文字上是否有理解困難。因為原問卷3～35題中英文直譯的選項“沒有(0分)”存在“沒有此類經歷”和“有過經歷但沒有感覺壓力(影響)”這種理解上的歧義，在征求專家意見后，研究人員在原問卷基礎上，將3～35題中的“沒有”選項改為“沒有壓力(影響)”，其他選項改為“有一點壓力(影響)”、“中等壓力(影響)”、“很多壓力(影響)”、“非常多壓力(影響)”，分別為1～5分，同時增加選項 “沒有經歷這樣的情境”(0分)，總共為0～5級進行評分，形成最終的CES中文版。因為CES問卷第35題系患者自行填寫對自己有影響的情境并打分，在實際測試中被試填寫的內容各異或者常常未填寫，因此與國外原版研究相似[8]，本次信度效度分析僅僅針對條目1～34。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0對數據進行統計學描述、項目分析、信度檢驗，具體使用的統計學方法為平均值與標準差、獨立樣本t檢驗、克倫巴赫系數等。根據入院時間將數據分成樣本1和樣本2，對樣本1進行探索性因子分析，采用Amos 21.0對樣本2進行驗證性因子分析，進行效度檢驗等統計處理。

2 結果

2.1 條目分析 分別根據條目1、2，以及條目3～34加總后被試的總分進行排序，選出總分前27%為高分組，后27%為低分組。對兩組的被試在每個條目上的平均得分進行獨立樣本t檢驗。結果顯示，兩組被試在每個條目上的得分比較差異均有統計學意義(P<0.01)。計算每個條目與量表總分的相關性，除了條目1，其他所有條目與量表總分的相關性在0.447～0.792之間，達到正相關。見表1。因此保留問卷中的所有條目。

表1 CES獨立樣本t檢驗與題總分相關系數r(n=312)

注：*P<0.001

2.2 效度分析 使用2017年6月30日前入組的199例被試對象，對條目3～34進行探索性因素分析，KMO=0.941，巴特利特形度檢驗P<0.001，數據適合做探索性因素分析。運用主成分分析法，按照最大方差斜交進行因子旋轉，按照特征根大于1的標準，可旋轉出4個因子，共解釋69.57%的方差。基于原量表的理論假設，重新設置特征根，固定提取6個因子，共解釋71.89%的方差。重新提取后的模型以因子載荷0.3為標準刪選條目，結果顯示，各條目的因子載荷均符合要求。見表2。旋轉后的因子載荷見表3。使用2017年7月1日后入組的113例入組對象，依據探索出的6個因子對樣本2進行驗證性因素分析，驗證先驗因子模型是否與數據吻合，結果見圖1、表4。

表2 解釋總變異量

表3 CES旋轉成分矩陣

表4 CES新舊六因子模型驗證性因素分析比較

2.3 信度分析 CES中文版問卷的克倫巴赫系數為0.965，Guttman分半系數為0.858，按照因子分析重新劃分的6個分量表的克倫巴赫系數在0.709～0.971之間。在重測信度方面，題項5(前測2.67±1.63，后測2.17±1.63)、9(前測2.58±1.64，后測2.17±1.63)、27(前測0.82±1.34，后測0.88±1.18)前后測相關系數無統計學意義，其余題項的重測信度在0.33～0.72之間(P<0.05)。

3 討論

原版CES的編制者曾對最初31個條目的版本進行過信度效度檢驗[8]，但修訂后35個條目的版本未見相關測試結果發表。本研究首次在國內引進修訂后的CES，針對精神科住院患者進行信效度檢驗。條目-總分相關分析顯示，除了條目1，其他各個條目分均與CES總分顯著相關。條目1了解的是被試對強制措施的記憶程度，這一條從內容上看與被試在住院期間對被脅迫的總體感覺并沒有必然的線性關系。以此來看，中文版CES條目-總分相關系數總體較好。此外，高分組和低分組在各個條目上的得分差異顯著，表明問卷條目具有較好的鑒別力，這說明中文版CES量表各條目均具有較好的區分效度。

在信度方面，各分量表的信度在0.709～0.971之間，呈現出較好的內部一致性。5～8 d后的重測信度總體上較好，信度較低的題項內容涉及通訊以及個人洗漱方面的限制。推測重測信度不佳可能與患者被測試當日的活動變化有關，比如測試當天是否有家人探視，是否能使用浴室，都會影響患者的主觀評價。這也提示患者在住院期間的主觀感受很可能是多變的。

在結構效度方面，量表最初的29個條目(第1、2條不計)被人為劃分出權力限制(條目3～11)和壓力源(條目12～31)兩部分，并包含6個因子[8]。本次對增加了3個條目(主要涉及被迫服藥問題)后的量表進行探索因子分析發現這一區分存在其合理性，但具體因子結果與原始設計存在一定差異。其中“權利限制”因子包含了原量表提出的權利限制的部分，而其余因子共同解釋了壓力源這一部分。在壓力源中，“負性環境”，“軀體不良影響”和“害怕”三個因子的條目構成與原版基本一致， 剩余條目可以命名為“被動”和“負性反應”。與原量表在因子分析上的差異一方面與新增條目有關，另一方面也與中文版對計分方式的微調有關。

圖1 CES新六因子模型amos路徑分析圖

此外，對新的六因子模型進行驗證性因素分析，雖然部分指標未能達到良好的程度，但模型擬合度仍略優于原模型結構。而且本次重新提取出的6個因子可以解釋71.89%的方差，在解釋力上優于原因子模型6個因子54.5%的方差。同時各因子及總量表的克倫巴赫系數在0.709～0.971之間，優于原版的0.67～0.93，條目間的相關性亦可接受。因此，在本次施測的患者人群中，探索出的6個因子(權利、被動、負性環境、軀體不良反應、負性反應和害怕)對問卷內容有更合理的解釋力，同時它們亦符合原問卷理論上的設計。

本文的局限之處在于沒有找到合適的效標來檢驗量表的效標效度，目前國內關于脅迫體驗的研究較少，且缺乏相應的評估工具和金標準。總體來看，中文版CES的信度和效度較好，可以在國內用于精神科住院患者脅迫體驗的相關研究。