肝癌射頻消融術(shù)后各種影像學(xué)評價應(yīng)用與進(jìn)展

任衍喬， 鄭傳勝

目前射頻消融（RFA）在肝癌，尤其是小肝癌治療中已廣泛應(yīng)用，其療效可與外科手術(shù)切除相媲美［1-3］。文獻(xiàn)報道原發(fā)性肝癌RFA術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為11%～36%，病灶較大或靠近大血管時復(fù)發(fā)率可能更高，轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌相比局部復(fù)發(fā)率高達(dá)50%［4］。肝癌RFA術(shù)后及時、準(zhǔn)確的影像學(xué)評價尤為重要，對提高療效和延長患者生存期有重要意義。目前臨床上評價肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤的影像學(xué)手段主要有對比增強(qiáng)超聲造影（contrastenhanced ultrasono graphy，CEUS）、 對 比 增 強(qiáng) CT（CECT）和對比增強(qiáng) MR（CEMR），正電子發(fā)射斷層成像（PET）-CT和PET-MR近年也逐漸應(yīng)用于肝癌RFA術(shù)后隨訪評價。本文就各種影像學(xué)手段在肝癌RFA術(shù)后評價中應(yīng)用與進(jìn)展作一綜述。

1 CEUS

由于肝癌RFA術(shù)后消融灶周圍血流十分緩慢，常規(guī)能量多普勒超聲顯像或彩色多普勒超聲血流顯像信號微弱乃至無信號［5］，加之RFA術(shù)中產(chǎn)生微氣泡為高回聲［6-7］，這些均對超聲醫(yī)師鑒別消融是否完全帶來一定困難。Solbiati等［8］早在1999年報道對20例結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌RFA治療患者術(shù)后24 h作CEUS檢查，發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤檢出率為50%。隨著近年超聲儀和超聲對比劑改進(jìn)，CEUS對肝癌RFA術(shù)后評價的靈敏度和準(zhǔn)確度較前明顯提高。文獻(xiàn)報道CEUS診斷肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤準(zhǔn)確度高達(dá) 90%［9-10］。 Bo 等［11］報道對 39 例接受 RFA 術(shù)后1個月肝癌患者作CEUS檢查，結(jié)果顯示CEUS靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度分別為87.5%、96.9%、77.8%、98.4%、95.9%。 Frieser等［12］報道采用CEUS隨訪觀察76例肝癌患者RFA術(shù)后7年內(nèi)療效情況，發(fā)現(xiàn)CEUS對肝癌復(fù)發(fā)診斷準(zhǔn)確度為93.8%。

目前二維CEUS也有其局限性。由于造影后動脈期持續(xù)時間較短，超聲醫(yī)師來不及全方位觀察消融區(qū)血流灌注情況，由于探頭方向局限性，某些角度回聲信息不易獲取，二維CEUS檢查可能會遺漏肝癌RFA術(shù)后殘余腫瘤。為了克服這一不足，Luo等［13］報道對63例肝細(xì)胞癌RFA術(shù)后1 d患者作三維CEUS檢查并以術(shù)后1個月CECT作參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d評價消融是否完全的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97%、100%、97%。三維CEUS能獲取3個相互正交的平面，從而立體展現(xiàn)整個腫瘤，且可在極短動脈期內(nèi)捕捉到消融灶全部血供信息［14］，因此對肝癌RFA術(shù)后殘余腫瘤及復(fù)發(fā)檢測的靈敏度和準(zhǔn)確度較高。但受氣體、肥胖、呼吸等因素影響，CEUS對一些位置較深或位于肝臟膈頂部的肝癌病灶難以顯示完全，RFA術(shù)后對這類病灶評價準(zhǔn)確性難以令人滿意。

2 CECT

RFA通過直接熱效應(yīng)引起細(xì)胞死亡，消融區(qū)在CT平掃上表現(xiàn)為低密度［15］，殘余或復(fù)發(fā)腫瘤組織在CT平掃上也表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣低密度，因此肝癌RFA術(shù)后CT平掃檢查很難識別殘余或復(fù)發(fā)腫瘤。目前臨床上對肝癌RFA術(shù)后隨訪復(fù)查多采用CECT。Morimoto等［16］報道對26例接受RFA治療肝細(xì)胞癌患者行CECT及肝穿刺活檢，術(shù)后3 d CECT成像均顯示圍繞消融區(qū)域一環(huán)形增強(qiáng)帶，病理檢查顯示該增強(qiáng)帶由血竇充血擴(kuò)張所致，術(shù)后4、24周增強(qiáng)帶消失，2例局部腫瘤殘存與復(fù)發(fā)；因此認(rèn)為RFA術(shù)后3 d CECT較難鑒別殘余腫瘤與環(huán)形增強(qiáng)帶。Meijerink等［17］報道肝癌RFA術(shù)后 3個月內(nèi) CECT檢查結(jié)果并不可靠。Dromain等［18］研究顯示CECT對肝癌RFA術(shù)后2個月殘余或復(fù)發(fā)腫瘤診斷靈敏度為44%，術(shù)后4個月診斷靈敏度為100%。

近年也有學(xué)者采用CT灌注成像（CTPI）技術(shù)評價肝癌RFA術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)也有一定臨床價值。Thieme等［19］報道對健康豬肝臟行RFA，術(shù)后即刻作CTPI檢查，實(shí)驗(yàn)顯示CTPI參數(shù)均能識別壞死區(qū)和正常肝臟組織；認(rèn)為術(shù)后即刻CTPI可用于肝癌RFA 術(shù)后評價。Marquez等［20］對 20例肝癌患者 RFA術(shù)后24 h內(nèi)行CTPI，發(fā)現(xiàn)肝動脈灌注指數(shù)（HPI）可作為評價消融完全與否的早期指標(biāo)。Meijerink等［17］認(rèn)為，肝癌RFA術(shù)后CTPI提示肝動脈灌注異常增多（＞50 mL·min-1·100 g-1）、門靜脈灌注減少/消失（＜10 mL·min-1·100 g-1）區(qū)域，可能預(yù)示腫瘤復(fù)發(fā)。

3 CEMR

有文獻(xiàn)報道，MR對肝癌患者殘存腫瘤檢出靈敏度較 CT高（89%對 44%）［21］。 MR 成像上 RFA 治療前后肝癌組織變化主要表現(xiàn)為信號差異，術(shù)前腫瘤組織在T2WI上主要表現(xiàn)為高信號，術(shù)后原腫瘤區(qū)在T2WI上與正常肝實(shí)質(zhì)一樣為等信號，但壞死區(qū)周圍會出現(xiàn)炎性、水腫、出血等變化，使得環(huán)繞消融區(qū)域在T2WI上也為高信號，對殘余腫瘤鑒別帶來一定困難。MR平掃對腫瘤消融是否完全難以達(dá)到精確評價，因此臨床上對肝癌RFA術(shù)后隨訪復(fù)查，更多采用 CEMR［17］。CEMR 檢查通過靜脈注射對比劑顯示肝臟動脈期、門靜脈期、延遲期成像，評價腫瘤血管及灌注情況。尤其是新型肝臟特異性對比劑出現(xiàn)，大大提高了CEMR診斷肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤的準(zhǔn)確度與靈敏度。Hwang等［22］統(tǒng)計分析108例肝細(xì)胞癌患者162個肝癌病灶，RFA或經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）后復(fù)查顯示，CEMR對腫瘤活動灶檢出準(zhǔn)確度和靈敏度分別為96.3%、96.4%，CECT僅為82.7%、53.6%；認(rèn)為CEMR評價肝癌RFA術(shù)后腫瘤病灶優(yōu)于CECT。Puls等［23］報道對12例肝轉(zhuǎn)移癌患者RFA術(shù)后48 h至3個月（中位時間48 h）行雙對比劑CEMR評價，結(jié)果在T1WI、T2WI上均能區(qū)別出正常肝組織、消融壞死區(qū)及殘余腫瘤活灶。

近年來一些文獻(xiàn)報道磁共振-彌散加權(quán)成像（MR-DWI）、磁共振-灌注加權(quán)成像（MR-PWI）在肝癌RFA術(shù)后評價中的應(yīng)用［24］。MR-DWI技術(shù)基于血管內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外水分子運(yùn)動，通過相應(yīng)表觀彌散系數(shù)（ADC）不同鑒別肝內(nèi)良惡性病變。 Liu 等［24］對 18 只VX2肝癌兔子及2只健康兔子肝臟RFA術(shù)后7～10 d作MR-DWI和病理學(xué)檢查，提示殘余腫瘤ADC值與正常肝臟組織、肉芽腫、壞死組織均有明顯差異。MR-PWI主要反映組織中微觀血流動力學(xué)信息及血流灌注情況，作為一種新技術(shù)，可提高肝臟病變檢出靈敏度和特異度。由于MR-PWI檢查耗時較長，對設(shè)備要求較高，易受呼吸運(yùn)動影響，臨床應(yīng)用受到一定限制。

超聲、CT、MR均有優(yōu)勢和不足。為了彌補(bǔ)不足、充分地結(jié)合各自優(yōu)勢，實(shí)時影像融合虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)（real-time virtual navigation system，RVS）應(yīng)運(yùn)而生［25］。RVS技術(shù)結(jié)合CT、MR良好空間分辨率與CEUS實(shí)時導(dǎo)引作用，在肝癌RFA術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查中具獨(dú)特優(yōu)勢［26］。RVS可于RFA術(shù)前精準(zhǔn)定位腫瘤病灶，避免術(shù)中損傷周圍重要臟器，保證消融治療安全性；實(shí)時指導(dǎo)、監(jiān)控消融過程，確保大肝癌消融完全；術(shù)后評估消融療效，對殘余腫瘤補(bǔ)充消融，有效降低腫瘤復(fù)發(fā)［27］。

4 PET-CT

PET-CT作為分子影像學(xué)方法之一，不僅能基于腫瘤細(xì)胞糖代謝特點(diǎn)分析其活性及代謝，而且可提供精確解剖定位［9，28］。肝癌RFA術(shù)后消融區(qū)及周圍組織首先表現(xiàn)為代謝和血供改變，其次是形態(tài)學(xué)改變。因此，肝癌RFA術(shù)后早期PET-CT檢查可有效識別殘余與復(fù)發(fā)腫瘤。Vogt等［29］實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示肝癌RFA術(shù)后早期消融區(qū)及周圍組織無炎性細(xì)胞聚集，PET-CT發(fā)現(xiàn)消融區(qū)及周圍組織無異常核素濃聚。Anderson等［30］回顧性分析13例肝癌RFA術(shù)后患者18F-FDG PET檢查，其影像學(xué)表現(xiàn)均與臨床隨訪結(jié)果完全一致，靈敏度達(dá)100%。但PET-CT對高分化原發(fā)性肝癌檢出靈敏度不高。近年11C-乙酸鹽、11C-膽堿等新型PET示蹤劑逐漸應(yīng)用于臨床，是否能夠提高PET-CT對高分化原發(fā)性肝癌檢出靈敏度，有待進(jìn)一步探究。

5 PET-MR

PET-MR檢查結(jié)合PET對腫瘤代謝高檢出率和MR對小病灶檢出高靈敏度優(yōu)勢［31］，提高了肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤評價準(zhǔn)確度。Nielsen等［32］報道對20例結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌接受RFA或微波消融治療患者術(shù)后1年復(fù)查18F-FDG PET-MR，有助于早期檢測腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)，及時指導(dǎo)下一步治療。Beiderwellen 等［33］研究認(rèn)為 PET-MR 與 PET-CT 相比，對肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤評價更準(zhǔn)確。但PET-MR也有不足之處，其檢查時間較長、檢查空間較密閉，患者易產(chǎn)生恐懼感等［34］。

6 結(jié)語

盡管各種治療方法及影像學(xué)評價手段不斷進(jìn)步，肝癌患者預(yù)后及生存期仍不盡人意。盡管超聲、CT、MR、PET-CT、PET-MR 等影像學(xué)評價方法研究不斷深入，但目前這些方法對肝癌RFA術(shù)后評價均有一定局限性。目前關(guān)于肝癌RFA術(shù)后最佳影像學(xué)評價方法和最佳評價時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。從分子代謝、功能水平對腫瘤作出評價的PET-CT、PET-MR檢查與超聲、CT、MR相比，能在肝癌RFA術(shù)后殘余腫瘤病灶形態(tài)學(xué)發(fā)生變化前作出早期判斷，為肝癌患者早期復(fù)治提供了影像學(xué)依據(jù)。有研究認(rèn)為肝癌RFA術(shù)后24 h內(nèi)PET-CT檢查較MR更有價值。為早期精確判斷肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤，除定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪外，還需結(jié)合患者臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如甲胎蛋白作出綜合判斷。RVS技術(shù)充分融合了CT、MR、CEUS技術(shù)優(yōu)勢，有助于確保肝癌RFA治療安全性和有效性，對肝癌RFA術(shù)后療效評價更加客觀、精準(zhǔn)。此外，針對肝癌RFA術(shù)后殘余與復(fù)發(fā)腫瘤的分子探針技術(shù)研究也不斷深入，未來臨床應(yīng)用具有廣闊前景。