女性盆底功能障礙性疾病的診治進展

戴鶯鶯，李香娟，蔣秀嬋

作者單位： 310008杭州，杭州市婦產科醫院（杭州市婦幼保健院）

1 女性盆底功能障礙性疾病的流行病學

女性盆底功能障礙性疾病（FPFD）是因盆底支持結構缺陷薄弱、損傷及衰老等原因導致盆底組織結構發生病理改變，最終發生盆腔臟器位置異常及相應器官功能障礙的系列疾患。FPFD主要包括盆腔器官脫垂（POP）、尿失禁（UI）、排便功能異常、慢性盆腔疼痛（CPP）及性功能障礙（FSD）等。據國外有關流行病學調查發現成年女性FPFD的發病率為20%～40%，而65歲以上的成年女性中50%以上會有不同形式的盆底功能障礙。朱蘭等報道北京成年女性UI的患病率為38.5%，劉春燕報道中國成年女性 UI患病率為30.9%。隨著人類壽命的延長患病率明顯增加，60歲以上的女性每增加10歲患FPFD的風險增加約40%，80歲以上女性患該疾病的概率高達70%，是老年女性的高發病、多發病。目前FPFD的現狀是發病率高，就診率低，雖然FPFD不像惡性腫瘤危及女性的生命，但是嚴重影響女性的生活質量及身心健康，已經成為影響女性健康及生活質量的五種最常見慢性疾病之一，是醫學領域的又一個研究熱點。

2 FPFD的病因和發病機制

2.1 FPFD的病因 FPFD發生的病因主要是妊娠、陰道分娩、衰老、雌激素下降、遺傳因素及營養不良等導致盆底組織薄弱或盆底組織先天發育不良。在這些病因的基礎上，長期增加腹壓(如肥胖、慢性咳嗽及重體力勞動等)可加重或加快疾病的發生。另外隨著婦科手術的開展，醫源性因素也逐漸引起重視，如全子宮切除術等，也使盆底解剖結構的破壞，是導致FPFD發生的原因。

2.2 FPFD的發病機制

2.2.1 盆底支持組織機械損傷 通常認為盆腔器官脫垂來源于支持結構的損傷，可以為肌肉筋膜真正的撕裂、神經損傷繼而引發的肌肉功能障礙、或是二者兼有之。而這些支持結構的損傷主要是由于分娩損傷和衰老而致盆底支持組織的疏松薄弱所引起。

2.2.2 盆底神經病理學的改變 陰道分娩是 FPFD發生的高危因素，因為分娩過程中胎兒與母體之間神經的擠壓或神經本身過度的伸展，都會使得盆腔神經發生病理性改變。有研究通過肌電圖發現，即使是非難產的陰道分娩，并且產后并未出現盆底功能障礙癥狀的女性，盆底神經損傷也普遍存在，嚴重者則可出現大小便失禁。

2.2.3 盆底結締組織的改變 盆底結締組織主要成分是膠原蛋白。膠原蛋白比例的改變會影響盆底結締組織的支撐作用。有文獻報道壓力性尿失禁（SUI）患者盆底組織中膠原纖維形態模糊、密度改變、甚至發生變性，提示膠原質量缺陷與FPFD有關。另有研究發現PFD患者盆底組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原含量減少，提示膠原減少與FPFD有關。

2.2.4 盆底支持組織雌、孕激素及其受體的改變妊娠期高水平孕激素的抑制作用和絕經后低水平的雌激素作用都可能導致膠原和彈性纖維的形成下降。流行病學研究資料報道進一步證實存在雌激素缺乏癥且已出現下尿路癥狀的女性中約70%的個體在進入絕經期后將發生UI，提示雌激素缺乏可能是導致下尿路癥狀的潛在病因之一。雌激素局部治療早已被推薦用于治療生殖道萎縮引發的相關癥狀，如老年性陰道炎及性交困難等，但雌激素全身用藥對下尿路癥狀的療效尚需進一步研究。

3 FPFD的臨床表現

3.1 盆腔器官脫垂 腔器官脫垂是指各種原因導致盆底支持組織薄弱，造成盆腔器官下降移位，引發器官位置及功能異常；以外陰部腫物突出為主要癥狀，伴或不伴有排尿排便異常，外陰部出血及炎癥等，不同程度地影響患者生活質量。根據脫垂的盆腔器官不同，可劃分為陰道前壁及膀胱、子宮及陰道穹隆、陰道后壁及直腸的脫垂膨出。

3.2 UI UI是指各種原因引起尿液不自主漏出，其也屬于FPFD中最常見的類型；包括SUI、急迫性UI、充溢性UI及真性UI等。女性UI以前兩種居多，約50%為SUI。

3.3 排便功能異常 排便功能異常包括便秘和糞失禁。便秘主要包括排便次數減少（＜3次/周）、糞便干硬和排便困難，常伴有直腸下墜感、排便不盡等癥狀，嚴重者需手法協助排便。糞失禁：即肛門失禁，指氣體及液體或固體糞便無法隨意控制而不由自主流出肛門的一種現象，糞失禁在FPFD中的發病率并不高，但也并不罕見，一旦發生，將給患者身心帶來較大的影響。

3.4 CPP CPP是指骨盆及骨盆周圍組織器官持續6個月及以上的周期性或非周期性的疼痛，導致機體功能紊亂，或者需要進行藥物或手術治療的一組綜合征。CPP常常導致一個及多個臟器功能紊亂，并有時與心理異常（抑郁、焦慮）、性虐待及身體虐待引起的一系列軀體癥狀相關。

3.5 FSD FSD也屬于FPFD的一種，是指發生在女性性反應周期中一個或幾個環節的障礙（性欲減退障礙、性喚起障礙、性高潮障礙），或出現與性交有關的疼痛。因女性盆底肌肉有著維持陰道緊縮度、增進性快感的作用，一旦出現盆底功能障礙，就會因陰道松弛、UI等而造成性欲低下、性喚起障礙、性交疼痛等，導致夫妻性生活不和諧。

4 FPFD的臨床診斷

FPFD的臨床表現多樣而復雜，其診斷程序不是單一的，同時治療方案的確定也與患者的主觀感覺及客觀表現有關。因此臨床上需要將臨床檢查和癥狀調查問卷相結合，綜合評價FPFD癥狀的嚴重程度及對患者生活及健康狀況的影響，同時可以評價治療效果。臨床診斷步驟可遵循病史（包括癥狀調查問卷）—陰道檢查—輔助檢查的流程，近年隨著信息技術發展及盆底解剖研究深入，超聲、磁共振等輔助檢查在FPFD診斷中發揮重要作用。

4.1 癥狀問卷調查 反映FPFD嚴重程度及評估患者排尿、排便及性生活等日常生活質量的影響，同時相應的癥狀可提示相應缺損部位。手術前后癥狀問卷調查可以評估患者對手術的主觀滿意度。目前臨床應用較多的是盆底功能障礙性疾病癥狀問卷（PFDI-20）、盆底疾病生活質量影響問卷短表（PFIQ-7）及國內尿失禁影響問卷簡版（IIQ-7）。

4.2 陰道檢查明確脫垂程度及類型 當前國際上多采用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）。目前近80%以上的文獻研究采用了POP-Q分期，該診斷體系遵循盆底解剖特點，通過陰道前、后壁及陰道頂端的2個解剖指示點（前壁2點Aa、Ba，后壁2點Ap、Bp，頂部2點C、D）與處女膜平面之間的關系來評估POP程度，同時記錄陰道總長度、會陰體及陰裂長度。該分期法通過具體數值客觀描述前中后盆腔器官的脫垂部位及3個不同平面的缺陷，對脫垂作出量化及分期。進行 POP-Q分期檢查時應注意以下方面：檢查前囑患者排空膀胱和直腸，因為增大的膀胱和直腸影響脫垂的程度；以脫垂達到日常活動時最大程度（如Valsalva動作及咳嗽等）時測量各點具體數值。同時陰道檢查時需注意是否有宮頸延長、會陰體的移動度及厚度、咳嗽指壓試驗等。

4.3 輔助檢查

4.3.1 盆底肌肉功能評估 主要包括盆底肌力、陰道收縮壓力兩個內容。盆底肌力主要評估內容為肌肉收縮強度、肌肉收縮持續時間及疲勞度、對稱性，重復收縮能力及快速收縮次數。主要評估盆底肌肉肌力、肌纖維疲勞度、動態壓力、收縮速度、放松速度、靜壓力及反射壓等。主要測量數據為Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度以及動態壓力五項內容，即臨床所稱的五大常規。陰道收縮壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。

4.3.2 盆底三維超聲 既能夠顯示靜息狀態下陰道、膀胱、尿道、膀胱頸、恥骨聯合與直腸的解剖結構和空間位置，又可以動態觀察其周圍的彈性、功能性疾病的變化，了解膀胱頸活動度、尿道旋轉的程度及盆底支持結構的變化。并且超聲提供的盆底解剖信息不僅可以診斷并鑒別POP的類型，鑒別腸疝、直腸膨出，為臨床選擇手術方案、觀察網片及吊帶形態及位置、評價盆底重建術后療效以及隨訪提供影像學依據。其主要優點是經濟、無創、可重復、便捷等，目前越來越多被應用于臨床診斷中。

4.3.3 盆腔磁共振 可以通過多個平面來反映盆底及盆腔器官解剖和功能，對肌肉及結締組織等軟組織的敏感性高，可清晰地顯示正常及異常的盆底微觀解剖結構，并且在同一時間多平面成像，清楚地顯示盆底器官和軟組織形態，對盆腔內部形態結構的變化和損傷類型進行診斷，現在FPFD的檢查中應用越來越廣泛。

4.3.4 尿動力學檢查 UI的患者通常需要更多的有關逼尿肌功能的數據或有關尿道功能的定量數據就需要進行尿流動力學檢查。還有臨床上盆腔器官脫垂有時會合并隱匿性壓力性尿失禁，因此臨床診斷及治療時要特別注意隱匿性壓力性尿失禁存在。尿動力學檢查有助于發現隱匿性尿失禁，但為有創操作，應規范適應證。

4.3.5 直腸肛管壓力測定 是通過用探頭感受直腸肛管內的壓力，通過導管將所感受到的壓力及變化信號經壓力換能器轉變為電信號，然后再傳輸給計算機和記錄裝置，來顯示或打印出直腸肛管壓力圖形。此項檢查在陰道后壁脫垂及糞便失禁患者的評估中應用廣泛。

5 FPFD的治療

FPFD的治療目標應恢復解剖，緩解癥狀，避免并發癥及盡力達到患者治療期望。治療主要分為行為指導、非手術治療和手術治療。治療方案選擇個體化治療，應根據FPFD的類型、程度、部位、患者年齡、健康狀況及性生活情況等制定。

5.1 行為指導 行為指導即生活方式干預，對所有診斷為FPFD的患者，都應積極改善其生活方式。包括避免一過性或慢性的腹腔內壓力增高 (如排便時過分用力、慢性咳嗽或經常負重)；降低體質量，減少吸煙，減少飲用含有咖啡因的飲料；不可避免要負重時應該采取正確的姿勢，即彎曲膝蓋背部挺直；攝入足夠的水份，并且養成正確的排尿習慣；養成良好的排便習慣，以保證腸蠕動規律而排便時不需過分用力；提倡適齡生育，避免生育過多、過密。

5.2 非手術治療 非手術治療包括中醫治療、運動療法和盆底康復治療等，其中常見方法如下。

5.2.1 中醫治療 主要可以產生補腎益氣固尿的功效，在一定程度上改善盆底疾病癥狀，其方法包括使用中藥、穴位注射、穴位埋線、針灸及中藥穴位外敷等。針灸治療FPFD可以加強盆底肌肉功能，改善盆底功能障礙。

5.2.2 盆底康復治療 主要包括盆底肌鍛煉、盆底電刺激及盆底生物反饋。盆底肌訓練（PFME）即Kegel運動，方法簡單，方便易行，通過患者有意識地對以恥骨肌、肛提肌為主的盆底肌群進行收縮運動，增強盆底支持力，提高肌肉的反應性，改善并預防輕、中度脫垂及其相關癥狀的進一步發展。盆底電刺激是用電流刺激盆底肌肉或其所支配的神經，喚醒本體感受器，使肌肉被動鍛煉，促進局部血液循環。盆底生物反饋：給患者提供視覺或聽覺信號等反饋信息，指導患者進行正確的盆底肌肉訓練的方法。磁刺激是一種新型非創傷性的刺激神經系統的方法，是利用時變的電流流過線圈產生時變的磁場，從而在組織內產生感應電流，使某些可興奮組織產生興奮的治療技術。磁刺激具有無創、安全及無副作用等優點，不會引起疼痛，也無需在肛門或陰道放置電極，是一種相對便捷和安全的治療方法。近年來盆底磁刺激越來越多被應用到 SUI及功能性便秘中來。但怎樣使磁刺激的治療達到最佳的治療效果的同時，維持穩定的療效尚需要進一步臨床研究。

5.2.3 子宮托 子宮托是治療盆腔器官脫垂的唯一特異非手術治療方法，經濟有效，患者使用子宮托后總體癥狀和生命質量均有顯著改善。子宮托治療的適應證有患者不愿意手術治療或者全身狀況不能耐受手術治療、孕期或未完成生育者、POP術后復發或者癥狀緩解不滿意者及術前試驗性治療。禁忌證包括急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎，嚴重的陰道潰瘍和陰道異物，對子宮托材料過敏和不能確保隨訪的患者。

5.3 手術治療

5.3.1 盆腔器官脫垂的手術治療 盆腔器官脫垂的手術治療包括盆底重建術和封閉性手術。盆底重建術的治療目的主要是：修復盆腔支持組織的缺陷、緩解臨床癥狀、改善內臟及性功能及抗尿失禁等。根據手術途徑或將盆底重建術劃分為經陰道、經腹部及腹腔鏡下手術3種類型。根據重建修復部位不同可分為前盆腔缺陷重建術（包括陰道旁修補術、陰道前壁修補術等）、中盆腔缺陷重建術（包括骶韌帶懸吊術、骶棘韌帶固定術、后穹隆成形術等）和后盆腔缺陷重建術（包括陰道后壁修補術、會陰體修補術、肛提肌縫合術等）。但國外報道生物網片植入盆底重建技術的相關并發癥及不良反應常見的有出血、血腫、排尿困難、尿潴留、泌尿系感染和膀胱損傷，網片的暴露和侵蝕等。

5.3.2 SUI的手術治療 中重度SUI可考慮手術治療，手術原則為修補膀胱頸及尿道的支持力量，重建尿道膀胱后角，增加尿道長度。主要包括陰道前壁修補術、恥骨后膀胱尿道懸吊術、陰道無張力尿道中段懸吊術等。目前國內報道經閉孔無張力尿道中段懸吊術(TVTO)治療SUI有效率達95.60%，懸吊帶術因其簡單、微創、療效好、并發癥少，是目前中國女性SUI手術治療的主要術式。

5.3.3 糞失禁的手術治療 糞失禁僅在保守治療失敗的情況下考慮手術治療。手術方式有括約肌重疊縫合成形術、股薄肌括約肌成形術和人工括約肌術。

5.3.4 CPP的手術治療 非甾體類抗炎藥或口服避孕藥無效的月經前或月經期疼痛，且影響功能者可考慮做腹腔鏡檢查。診斷學腹腔鏡手術是評估慢性非周期性疼痛的常規方法，但是只有在排除其他非婦科的軀體或內臟病因引起的疼痛后才能做腹腔鏡手術。綜上所述，FPFD是一組臨床表現形式多樣的征候群，隨著老齡化社會的到來，這將成為一個全世界的衛生問題，嚴重影響患者的身心健康，加大了國家健康和醫療保險服務方面的難度。因此，對該疾病的預防及早期治療非常重要，而且多學科聯合的綜合診治正成為新的發展趨勢。廣大臨床醫生需加強對FPFD的了解和重視，并且通過廣泛開展關于FPFD的危害等宣教，提高患者的治療依從性及自我保健意識，從而達到促進女性生殖健康、提高生存質量的目的；并促進構建婦女全生命周期的盆底健康管理，從而促進我國婦女盆底保健事業的蓬勃發展。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)