低射血分?jǐn)?shù)瓣膜病75例外科治療臨床研究*

周景昕，王曉偉，邵永豐，吳延虎，秦建偉，魏 磊，陸小虎（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇南京210029）

射血分?jǐn)?shù)（EF）明顯降低的瓣膜病患者是否可行瓣膜手術(shù)存在一定的爭(zhēng)議[1-3]，心室EF小于40%的瓣膜病患者往往心臟明顯擴(kuò)大、心功能受損嚴(yán)重、手術(shù)耐受性差，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高[4-5]。本文回顧性總結(jié)重癥瓣膜病患者的外科治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2017年12月在本科接受手術(shù)治療的75例低EF（＜40%）瓣膜病患者作為研究對(duì)象。其中男48例，女27例；平均年齡（64.4±5.9）歲，左室平均舒張末期內(nèi)徑（69.3±5.2）mm，EF 值平均（34.2±4.3）%。合并高血壓 15例，糖尿病 10例，慢性腎功能不全3例。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)31例，Ⅳ級(jí) 19 例。平均體外循環(huán)時(shí)間（126.2±38.1）min，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（87.2±30.3）min，平均手術(shù)時(shí)間（281.3±60.7）min。其中二尖瓣置換術(shù)（MVR）38例，二尖瓣成形10例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）17例，AVR+MVR 10例；同時(shí)同期行三尖瓣成形/置換25例，房顫消融13例，冠狀動(dòng)脈搭橋11例。

1.2 方法 全部患者均在靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)，在胸部正中切口，低溫體外循環(huán)心臟停搏后進(jìn)行手術(shù)。采用冷血心停搏液或組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）液灌注。

2 結(jié) 果

圍手術(shù)期死亡患者6例，總體死亡率為8.0%，其中3例死于心力衰竭，1例死于呼吸衰竭，2例死于多臟器功能衰竭。術(shù)后早期并發(fā)癥包括二次開胸止血2例，呼吸功能不全5例，其中2例行氣管切開術(shù)，6例腎功能不全使用床旁持續(xù)腎替代治療。

所有患者中死亡6例，失訪6例，其余患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～75個(gè)月，2例患者在隨訪期內(nèi)死亡（1例術(shù)后第1年死于心律失常，1例術(shù)后第2年死于腦血管意外），其余61例存活患者心功能均明顯改善，心功能Ⅱ級(jí)38例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)8例。術(shù)后1年EF為（48.2±5.1）%，左心室舒張末期內(nèi)徑（60.7±2.1）mm。

3 討 論

有研究認(rèn)為，較低的EF是不良預(yù)后的關(guān)鍵因素，EF值的心臟瓣膜病患者往往左心室擴(kuò)大、重構(gòu)，且心肌細(xì)胞已有不可逆的病理?yè)p害，術(shù)后易出現(xiàn)心律失常及低心排綜合征等，具有死亡率高、并發(fā)癥多的特點(diǎn)[6-7]。本組患者死亡率為8.0%，仍明顯高于一般瓣膜病患者。為了提高重癥瓣膜病患者的外科治療效果，本中心在患者的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中、術(shù)后處理上作了較多改進(jìn)，在實(shí)際應(yīng)用中取得了良好的效果。

隨著近年來心血管外科技術(shù)發(fā)展，以及相關(guān)學(xué)科進(jìn)步和體外膜肺氧合（ECMO）的開展，低EF值的心臟瓣膜病已并非手術(shù)禁忌證，但仍需通過完善充足的術(shù)前準(zhǔn)備、迅捷的手術(shù)操作、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，方可提高手術(shù)成功率。本科已建立由心臟內(nèi)外科、超聲科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科等多學(xué)科組成的心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科討論，制定符合患者條件的最優(yōu)化治療方案。所有重癥瓣膜患者均實(shí)施積極的術(shù)前治療，包括給予吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制嚴(yán)重的心律失常等[8-9]。源性惡液質(zhì)的患者積極糾正貧血和低蛋白血癥，適當(dāng)增加能量供給，有助于改善心肺功能，提高術(shù)后生存率。馬躍文等[10]研究表明，早期適當(dāng)心肺康復(fù)訓(xùn)練有助于冠脈搭橋患者術(shù)后肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力的恢復(fù)，本科對(duì)于合并慢性支氣管肺炎、肺氣腫或者高齡患者早期進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，有計(jì)劃地實(shí)施以呼吸訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的心臟康復(fù)治療，有效預(yù)防手術(shù)后的肺部并發(fā)癥。

在術(shù)中處理中，良好的心肌保護(hù)是術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵因素。汪源等[11]行薈萃分析認(rèn)為，成人心臟手術(shù)中HTK液與高鉀停搏液心肌保護(hù)效果無差異，而高魯方等[12]研究認(rèn)為，危重癥心臟瓣膜病患者術(shù)中，HTK液與傳統(tǒng)的心臟停搏液相比具有更好的心肌保護(hù)作用。本組患者大多為瓣膜置換/成形，部分同期行房顫消融、冠脈搭橋術(shù)，平均主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為87 min。近2年來，對(duì)于低EF瓣膜病患者，術(shù)中常規(guī)使用HTK液進(jìn)行心肌保護(hù)。HTK液是細(xì)胞內(nèi)型心肌保護(hù)液，其組氨酸/組氨酸鹽在心肌缺血期間達(dá)到緩沖酸中毒的效果，酮戊二酸為三羧酸循環(huán)過程中的產(chǎn)物，有利于缺血時(shí)對(duì)能量的儲(chǔ)存，色氨酸有利于細(xì)胞膜的穩(wěn)定。HTK液灌注操作簡(jiǎn)便，往往僅需單次灌注，有利于保證手術(shù)流暢性，可以避免冷血心肌保護(hù)液需反復(fù)灌注而導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、打斷手術(shù)操作等缺點(diǎn)。術(shù)中盡可能打開右心房吸除HTK液，以避免大量灌注導(dǎo)致血液稀釋和電解質(zhì)紊亂。

二尖瓣病變?cè)谥匕Y瓣膜病患者中最為常見。在本組75例患者中有58例合并二尖瓣病變。目前，風(fēng)濕性心臟病在我國(guó)的發(fā)病率逐漸降低，退行性變?cè)谖覈?guó)發(fā)病率逐年升高，二尖瓣關(guān)閉不全在瓣膜退行性變中最為常見。對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全的患者，VASSILEVA等[13]顧性分析認(rèn)為，二尖瓣成形效果優(yōu)于二尖瓣置換，1、5、10年生存率均高于后者，BROWN等[14]保留二尖瓣瓣下裝置行二尖瓣置換治療低EF的二尖瓣反流取得了較好的手術(shù)效果。本組對(duì)于二尖瓣反流患者所行手術(shù)方式包括二尖瓣置換術(shù)38例，二尖瓣成形術(shù)10例。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，超過65歲的重癥瓣膜病患者由于組織質(zhì)地差，部分病變復(fù)雜甚至合并瓣膜鈣化，過于追求瓣膜修復(fù)反而會(huì)延長(zhǎng)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，從而影響預(yù)后，而進(jìn)行保留瓣下裝置的生物瓣置換有利于術(shù)后左心室功能的恢復(fù)，也可以避免長(zhǎng)期抗凝帶來的潛在并發(fā)癥。

重癥瓣膜病患者的術(shù)后處理也是影響預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于低EF瓣膜病患者術(shù)后心肌頓抑、收縮力減弱，在保證循環(huán)血容量充足的同時(shí)，應(yīng)早期使用較大劑量的血管活性藥物如多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、去甲腎上腺素等，并維持一定時(shí)間，以增強(qiáng)心肌收縮力。根據(jù)漂浮導(dǎo)管所測(cè)參數(shù)調(diào)整血管活性藥物劑量，以獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善全身灌注，尤其是保證腎臟血流量，應(yīng)用硝普鈉和硝酸甘油等藥物可降低后負(fù)荷，減輕心臟氧耗和做功。另外，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，控制血糖、血脂等對(duì)改善心功能、維護(hù)其他重要臟器功能、提高術(shù)后生存率有重要意義。低EF瓣膜病患者術(shù)前心臟功能受損，部分合并中至重度肺動(dòng)脈高壓，體外循環(huán)術(shù)后易發(fā)生心肺功能衰竭。ECMO是將靜脈血液引流至體外，氧合后通過離心泵再注入體內(nèi)，可減輕心室前負(fù)荷，減少心肌耗氧，并可以彌補(bǔ)因心力衰竭導(dǎo)致的心輸出量減少，改善臟器灌注，阻止多器官功能衰竭的發(fā)生和進(jìn)展，同時(shí)經(jīng)膜肺氧合后的血液可明顯提高機(jī)體氧供，故而ECMO可以作為圍手術(shù)期進(jìn)一步循環(huán)和呼吸支持的手段。張海波等[15]認(rèn)為，術(shù)中計(jì)劃性安裝組生存比例高于術(shù)后臨時(shí)決定安裝組。ECMO的應(yīng)用指征：心臟指數(shù)小于2 L/（m2·min）；心臟術(shù)后難以脫離體外循環(huán)，或應(yīng)用大劑量正性肌力藥物（多巴胺大于15 μg/（kg·min）、腎上腺素大于0.1 μg/（kg·min）或去甲腎上腺素大于0.1 μg/（kg·min））平均動(dòng)脈壓仍低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；血乳酸水平進(jìn)行性升高，尿量小于0.5 mL/（kg·h）。如果患者術(shù)后有急性腎功能不全、對(duì)利尿治療反應(yīng)差，作者的經(jīng)驗(yàn)是及早進(jìn)行連續(xù)腎臟替代治療。使用ECMO血流動(dòng)力學(xué)改善后，逐漸降低ECMO輔助流量，當(dāng)流量降至全身流量的10%～20%時(shí)，如果患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則可撤除ECMO。本組6例患者術(shù)后使用ECMO，4例成功撤機(jī)，其中1例因出血二次開胸止血，死亡的2例系心肺功能無法恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于低EF瓣膜病患者一定要加強(qiáng)完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中最佳的心肌保護(hù)，而且盡可能縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后積極維護(hù)其他相關(guān)臟器功能以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高此類重癥患者的治療效果。