PDCA循環法提升藥房窗口服務質量的應用和思考*

田 靖，李惠英，李順清，郭 品，譚 力，朱 江（昆明市兒童醫院，云南650032）

PDCA循環管理法，是由美國質量管理專家戴明博士首先提出的，其是全面質量管理所應遵循的科學程序，是一種以全面質量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續改進，最終達到質量的最優化[1]。目前該方法也被廣泛運用于醫院藥學領域的各項工作中[2-3]。門診藥房是醫院服務的重要窗口，是醫院全面質量管理的重要一環[4]。為減少處方調配時的差錯率，進而減少發藥風險，為加強不合理處方的干預力度和深度，進而保障患兒用藥安全，最終提升窗口服務質量。本院書林門診藥房自2017年起將PDCA循環管理法用于窗口服務質量改進中，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 據PDCA循環法，即計劃-實施-檢查-處置的循環，收集本院2016年1—12月及2017年1—12月本院書林門診藥房處方調劑和不合理處方數據，對發生的調劑差錯、不合理處方進行回顧性整理分析、討論和總結。

按照《處方管理辦法》《處方點評制度（試行）》的要求，將本院不合理處方分為以下幾類，即A類：適應證不適宜。B類：藥品劑型或給藥途徑不適宜。C類：用法與用量不適宜。D類：有配伍禁忌或不良相互作用。E類：書寫不規范或不清楚。F類：未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全。G類：重復用藥和其他不合理因素導致必須重新開具處方。H類：單張門急診處方超過5種藥品。I類：無正當理由開具高價藥。差錯率=差錯處方數/處方總數×100%。不合理處方率=不合理處方數/處方總數×100%。

1.2 方法

1.2.1 計劃（Plan） （1）2016年12月1—5日組建書林門診藥房PDCA團隊。（2）2016年12月9—13日收集資料。（3）2016年12月14—16日分析現狀，提出問題。（4）2016年12月19—23日分析問題產生的主要原因，提出改進措施。（5）2016年12月24—27日制定預期目標。（6）2017 年 1 月 2—29 日實施階段。（7）2018年1月1—19日處置階段。根據書林門診藥房流程設計調配差錯統計表。調配差錯統計表內容包括數量差錯、劑型差錯、藥品外觀包裝相似造成的差錯、藥品多規造成的差錯。通過魚骨圖進行要因分析，確定數量差錯，藥品多規是造成門診藥房發藥差錯的主要原因。通過分析2016年1—12月書林門診藥房不合理處方，選擇提高不合理處方干預數量，加強對A類、F類、G類、H類、Ⅰ類不合理處方的干預力度為主要改善內容。將2016年1—12月處方數據設為對照組，2017年1—12月處方數據設為試驗組，作為循環后的數據，比較采用PDCA循環法管理后，藥房處方調配差錯率、不合理處方率的變化。設定處方調配差錯率預期目標為差錯發生率下降大于20%，不合理處方干預率上升大于20%，不合理處方A類、F類、G類、H類、Ⅰ類干預上升。

1.2.2 實施（Do） 計劃實施階段措施：（1）認真落實《處方管理辦法》要求的“四查十對”，切實做到查處方，核對科別、姓名、年齡；查藥品，核對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，核對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，核對臨床診斷。（2）匯總門診藥房“一品雙規”藥品和包裝相近藥品，制定成易混淆藥品目錄，制作看似、聽似，多規水牌，在藥品擺放位置上進行標識定位。（3）對于藥品名稱相似，包裝相近的藥品，在不影響藥房整體布局前提下盡量分開放置，每次調整貨位后要及時通知所有工作人員，并在電腦系統中及時更新藥品庫位碼。（4）組織學習藥品說明書，加強干預不合理處方的能力。（5）對調劑時出現的錯誤及時記錄，每月質控會，對全體工作人員進行業務培訓，列出較常出現錯誤的藥品清單并進行提示，培訓結束后進行考核。

1.2.3 檢查（Check） 記錄每個月處方調配差錯、不合理處方干預情況并進行統計分析。檢查各項措施的執行情況，是否符合計劃的預期結果。每月檢查配藥錯誤率是否符合目標值，記錄外差和投訴，若發生外差或投訴事件則及時進行用藥錯誤分析討論，分析差錯原因，及時解決問題，減少差錯發生。每月檢查藥師對不合理處方干預情況1次，制作不合理處方干預表，交到每位藥師手中，每月末收回。重點檢查不合理處方干預數量是否達標，是否有A類、F類、H類、Ⅰ類干預情況。

表1 2016—2017年書林門診藥房處方調配差錯情況

表2 2016—2017年書林門診藥房處方不合理類型情況

1.2.4 總結（Action） 根據檢查情況總結經驗，制定相應標準。經過C階段后，門診藥房全體藥師討論并結合本部門實際，形成了《提升門診窗口服務質量行動方案》，同時把本次循環中存在的不足和未解決的問題或新出現的問題轉入下一輪循環，不斷促進門診窗口服務質量的提高。

2 結 果

2.1 實施PDCA循環管理前后門診藥房處方調劑差錯情況比較 2016年1—12月實施PDCA循環法管理前，共調劑處方624 945張，調劑出現差錯處方共159張（含出門差錯處方2張），差錯發生率0.025%。2017年1—12月實施PDCA循環法管理后，調劑處方633 551張，調劑出現差錯處方共80張（含出門差錯1張），差錯發生率為0.012%。實施PDCA循環法管理后差錯發生率下降52%，達到預期目標。見表1。

2.2 實施PDCA循環前后門診藥房不合理處方干預率情況比較 2016年1—12月實施PDCA循環法管理前，共調劑處方624 945張，干預不合理處方2 489條，干預率0.39%，不合理處方類型A類全年干預合計6.22%，F類4.41%，H類25.18%，I類。2017年1—12月實施PDCA循環法管理后，調劑處方633 551張，干預不合理處方4 485條，干預率0.71%，A類全年干預合計48.34%，F類106.13%，H類41.45%，I類13.99%，J類3.64%。實施PDCA循環法管理后干預率上升82.05%，A類干預上升，F類干預上升，H類干預上升，新增J類干預，達到預期目標。見表2。

3 討 論

我們把降低處方調配差錯率和增加不合理處方干預率、干預類型作為本次PDCA循環法的改進指標。十九大報告已經明確指出，我國社會的主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾[5]。這句話與藥房的實際工作結合，正是要提供給患者優質的服務。門診藥房又通過什么給予患者優質服務。那正好和體現藥師存在價值的工作掛鉤，正是降低處方調配差錯率和加大不合理處方干預廣度和深度。前者可以降低藥師發藥風險，后者可以保障患者用藥安全[6]。所以，我們最終選擇了這2個指標作為提升窗口服務改進的方面。

怎么找到調配差錯的主要原因。我們運用魚骨圖，分析以往調配差錯原因[7]。通過魚骨圖，我們可以看到，我們常犯的調配差錯有數量調配錯了，比如是多配了還是少配了；同一個藥品有多種規格的時候容易出現調配差錯，可能原因是易混淆的藥品沒有分開擺放；需要拆零的藥品多，擺放混亂；藥品的擺放位置變更等；同一藥品有多種劑型時也容易出現差錯，我們分析其可能原因是無警示標識、藥品變更等。最后把出現問題頻次較多的“數量差錯”“易混淆多規”作為PDCA循環改進的指標。

為什么選取處方干預率上升，而不是下降作為干預目標。因為處方干預是分步走的，這是和處方干預團隊，以及整個醫院門診醫生的素質提高是密不可分的，門診專家中有很大一部分是老專家。所以，結合了實際首先把提升處方干預數量這件事抓起來，然后進一步擴大干預類型，接著再把常見的B、C、D類低級錯誤消滅，最終不合格處方通過整個藥師團隊的共同努力降到一個與醫院發展相適應的水平上。

從表1中可以看出，實行PDCA循環法后，調配差錯率整體下降了，而且即使在高峰時期，調配差錯都是相對穩定的，并沒有2016年大起大落的情況發生。2016之所以起伏較大，是因為兒童醫院每年都有相對固定的忙、閑之時，學生放假時和國家節假日時，往往是最為忙碌的時候[8]。實行PDCA循環法后，即使在最為忙碌的時候，調配差錯都是穩定的，沒有了2016年大起大落的情況。

從表2中可以看出，2017年A類、F類、H類、I類干預率明顯高于2016年。2017年B類、C類、D類同比2016年有所下降，這說明了2個問題，一是干預的側重點改變了，由2016年主要干預B、C、D、E類，或者換種說法，只能干預B、C、D、E類，變為2017年既干預了B、C、D、E 類，又干預了 A、F、H、I類，還增加了新的一類 J類。二是對B、C、D、E類的干預，初顯成效了，醫生在這一類型的差錯上，犯的錯誤少了。

本次循環中，提升窗口服務質量的考察因素，除了以上2個，還可以有患者排隊等候時間、做患者滿意度問卷調查等[9-10]，這些是不是更直接、更有力度的指標。很可惜，本次循環中沒有把這些好的因素考慮進去。提升窗口服務質量，給予患者最優質的服務，落腳點其實是在服務[11]。除了降低配藥差錯率、增加不合理處方干預廣度和深度，優化流程縮短患者等候時間外，我們是否從患者的角度考慮過，他們真正需要的服務是什么。通過查閱文獻[12-13]，分析近年來藥房窗口滿意度調查內容后發現，大家對窗口排長隊的關注下降了，取而代之的是“對窗口沒有充分交代清楚藥品用法用量”的關注越來越多了，還是窗口發藥速度提高了。其實是大家對健康的關注提高了，對醫療規律的認識更加清楚了，對藥師提供的服務需求轉變了。患者對窗口服務的質量有了新的要求，因為越來越多的患者意識到，藥房窗口提供的服務是關乎健康的重要一環，取到藥品只是治療的開始。只有正確、準確地服用藥品，才可能取得預期的治療效果[4]。提示我們要向藥學服務轉變，工作重心從藥品轉向患者，一切以維護患者的健康為出發點才是根本[14]。

總之，PDCA循環法與本院門診藥房實際工作結合后，降低了處方調配差錯率，加強了不合理處方的干預數量和范圍，是一個有效的管理工具，對今后提升藥房工作效率及窗口服務滿意度必將發揮更大的作用。