手術安全核查管理的有效應用及體會

徐小溪（貴州航天醫院醫務處，貴州遵義563000）

“手術安全”是手術質量的根本保障，是圍手術期質量管理的重要環節。世界衛生組織于2008年倡導“安全手術，拯救生命”，并推出手術安全核查制度，提出“三次、三方核查”，用“手術安全核查表”的形式簡潔、有效的保障手術安全[1]。本院根據原衛生部要求，于2016年制定并下發了《手術安全核查制度及流程》，要求各手術科室按照制度及流程嚴格執行手術安全核查，但執行情況欠佳，“手術安全核查表”出現許多“提前簽名”或“滯后簽名”的現象，使手術安全核查流于形式。2017年醫務處改進督導管理方法，以“三甲”創建為契機，運用PDCA循環質量管理方法進行有效監管，取得一定成效[2]。現就以2017年本院醫務處對隨機抽查的圍手術期105份病歷，對存在的缺陷按科室、時間段進行統計分析，并與2016年本院圍手術期相關評價指標對比、分析，進行效果評價。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年醫務處隨機抽查圍手術期病歷105份資料，每月抽6～11份，平均抽取8～9份，上半年（1～6月）共抽取53份，下半年（7～12月）共抽取52份，所有病歷為醫務處到手術室進行隨機抽取，均覆蓋本院各外科臨床科室。2016—2017年本院均制定并下發了《手術安全核查制度及流程》，一直運用醫院管理信息系統進行醫院各種質量指標的抓取及統計[3]。因此，基礎資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 以本院“手術安全核查制度”及“手術安全核查表”為標準，一方面通過對105例病例的手術安全核查表、手術風險評估表填寫情況進行檢查，結合現場查看手術部位標識及病歷完善情況[4]，對存在的問題進行現場反饋、記錄，從總體情況、科室分布、上半年及下半年分布比較等方式，運用Excel軟件進行統計、分析；找出存在的主要問題及原因，從而擬定整改措施并督導執行，達到持續改進。另一方面，通過本院HIS系統中“圍手術期質量評價指標”進行效果評價[5]。具體指標定義及計算方法如下，手術前后診斷符合率：是指手術前和手術后對病人的診斷結果相一致的比率，手術前后診斷符合率=（手術前后診斷符合數/手術總例數）×100%；Ⅰ類手術切口感染率：單位時間內Ⅰ類手術切口感染例數/Ⅰ類手術總例數；術后10 d死亡率：單位時間內術后10 d死亡患者例數/單位時間內手術總例數；患者滿意率：采取電話回訪的方式，內容涉及醫護人員、檢驗科室人員服務態度、技術、醫院環境等方面，包括“一般、較滿意、不滿意、滿意”等不同程度，通過綜合問卷調查后輸入“回訪系統軟件”，計算出相應時間內的患者滿意率。

2 結 果

2.1 圍手術期抽查總體檢查情況 抽查的105份圍手術期病歷中，52份有缺陷（50%）；其中無手術安全核查表2份，手術安全核查表未及時簽名或提前簽22份，無手術部位標識或標識不清5份，手術安全核查缺陷共29份，占總缺陷56%；其余為病歷書寫或病情告知不完善16份（31%），手術風險評估記錄不完善3份（6%），手術開臺時間晚4份（7%）。見表1。圍手術期質量檢查中，手術安全核查相關缺陷所占比例最高（56%），說明手術安全核查制度的正確執行及強化督導是提高手術安全質量的重要措施[6]。

2.2 各科室手術安全核查缺陷分布情況 29份手術安全核查相關缺陷中科室分布情況，婦科4份，普外科7，肝膽外科4，口腔科1份，骨二科3份，骨二科2份，骨一科2份，耳鼻喉科1份，產科1份，泌尿外科5份，眼科1份。可以看出，29份手術安全核查缺陷中，分別以普外科、泌尿外科、婦科、肝膽外科居多。

2.3 29份手術安全核查缺陷上、下半年分布情況 29份病歷有手術安全核查缺陷，其中上半年20份（69%），下半年9份（31%），下半年手術安全核查缺陷明顯減少，說明持續改進取得成效，缺陷率降低[8]。

2.4 2016—2017年圍手術期質量評價相關指標情況2017年手術前后診斷符合率、患者滿意率均高于2016年，而Ⅰ類手術切口感染率、術后10 d死亡率均有下降，說明醫務處監管取得一定成效。見表1。

表1 2016—2017年圍手術期質量評價相關指標情況（%）

3 討 論

本院為三級乙等醫院，編制床位1 000張，開放床位1 200張，2017年全年手術臺次10 026臺。為提高圍手術期醫療質量，本院一直重點關注手術質量與安全，2017年以來醫務處從“手術安全核查缺陷”為突出問題著手[8-9]，運用PDCA循環質量管理辦法進行管理。主要體現在：計劃（Plan）：年初本院更新并下發了18項醫療核心制度，其中包括《手術安全核查制度》，并修訂了手術安全核查流程、核心制度考核方案。執行（Do）：為保證各相關科室手術醫師、麻醉醫生、手術室護士在麻醉前、手術開始前、患者離開手術室前進行嚴格核查，醫務處先以科室為單位，對下發的制度及流程進行學習，要求人人知曉；并組織手術科室集中培訓、考核、現場演練；另外，為提高醫務人員法律法規意識，加強對手術安全核查的重要性認識，嚴格按流程執行核對[10]，醫務處還組織了相關法律法規知識培訓。檢查（Check）：醫務處采取每周、每月到手術室進行現場監督、反饋、考核的方式進行管理，每月對檢查的問題進行統計、分析原因，提出整改措施，督查整改落實情況并進行效果評價；另外，對反復出現或出現缺陷較多的科室及個別醫生（普外科、泌尿外科、婦科等）進行專項督導檢查、反饋，或采取個別約談及加大考核力度等方式進行綜合監管。2017年醫務處針對手術安全核查督查情況整體反饋12次，針對科室單獨反饋8次。處理（Action）：通過院部及醫務處對手術安全核查制度的強化管理，2017年下半年取得較明顯的成效，未發現無手術安全核查表的情況，隨機抽查的缺陷次數明顯減少，手術前后診斷符合率、患者滿意率較2016年有所提高；Ⅰ類手術切口感染率、術后10 d病死率較2016年降低；均達到“三甲”評審及衛生部相關管理規范標準[11]。經過1年的有效監督管理可證明，職能部門對手術安全核查制度執行情況的有效監管，提高了醫務人員的風險防范意識，確保手術安全、順利開展，提高了手術質量。

3.1 制定可行的制度、流程及考核方案是管理標準執行的前提 任何醫療活動的實施都離不開標準化的管理，然而，相關的制度、流程及考核方案應從醫院實際情況及突出問題出發進行制定，內容詳細、標準可行、量化考核的相關管理標準，才能作為質量管理的可行性依據。

3.2 建立長效機制，加強培訓，提高認識是確保手術質量的基礎 新制定的制度需要進一步推廣、學習才能有效實施。因此，需先從思想上強化醫務人員對手術安全核查的重要性認識，才能促進手術安全核查工作的順利開展。

3.3 形成PDCA有效監控機制是提高手術質量的重要環節 從制定相應監控指標到實施監控、形成反饋機制、效果評價，構成PDCA質量管理環，不斷促進手術質量的提高。另一方面，建立院-科-質控員3級質控網絡，科室加強對各個步驟及環節質控及自查，職能部門定期反饋及督查也是保障手術質量的重要措施[12]。

總之，手術安全核查的意義在于降低手術風險，保障手術安全。而建立長效監管機制，確保制度有效執行，才能真正體現手術安全核查的目的，使手術質量持續改進。