腹部無切口腹腔鏡直腸癌根治術研究進展

李超宇綜述，李洋審校（重慶醫科大學附屬第二醫院胃腸肛腸外科，重慶400010）

近年來，消化道惡性腫瘤發病率明顯增高，特別是低位直腸惡性腫瘤，因保肛困難，患者對術后生存質量要求提高，行Miles術會嚴重影響患者術后生活質量[1-3]。通過臨床不斷研究，保肛手術逐漸發展、規范，自2010年首次報道腹部無切口腹腔鏡低位直腸癌根治經肛門切除標本的套入式吻合保肛術后[4]，臨床上陸續開展腹部無切口腹腔鏡直腸癌根治術（NOTES）及類-NOTES手術，NOTES手術及類-NOTES手術與開腹手術、腹腔鏡輔助直腸癌根治術比較，具有創傷更小、出血量更少、患者術后恢復更快、住院時間更短等優勢[5]。在減輕患者經濟負擔、身體創傷的同時，其腹部無切口、無瘢痕、美觀，真正實現完全微創的最佳效果[6]。

1 臨床研究現狀

近年來，為了發展微創外科理念，廣大臨床醫生陸續開展NOTES手術及類-NOTES手術研究，研究范圍多包括手術本身的操作性，以及患者行該術與腹腔鏡輔助直腸癌根治術相比較，比較2組患者術中出血、術后恢復、術后吻合口漏、術后并發癥發生率、住院時間、術后肛門功能恢復、術后腫瘤局部復發等情況，綜合得出NOTES在臨床應用中具有安全性實、療效佳等特點，值得推廣[5-7]。

1.1 臨床手術操作 臨床上NOTES可分為2個部分，即腹腔鏡下直腸癌根治和免腹部切口操作，前半部分與常規操作一致，免腹部切口操作需要注意一些操作技巧、注意事項，特別是注意保護肛門內外括約肌，避免造成肛門大便失禁、肛門狹窄等嚴重術后并發癥。（1）腹腔鏡下直腸癌根治術：截石位，常規全身麻醉、消毒、鋪巾。建觀察、操作孔，臍上建鏡孔，右下腹和左下腹分別適當距離建立2個操作孔。游離腸系膜，找準腸系膜下血管，并在距腹主動脈發出1 cm處位置血管夾切斷腸系膜下動脈，同時向內小心解剖出腸系膜下靜脈并血管夾切斷。主要血管離斷后逐漸游離乙狀結腸系膜后間隙，避免損傷左側輸尿管、生殖血管、髂血管[7-9]。游離至骶前，避免損傷兩側的腹下神經干，切斷骶骨直腸韌帶[10]。小心分離直腸前壁時，先在Denonvilliers筋膜前分離，在精囊腺下緣水平切斷該筋膜，然后在Denonvilliers筋膜與直腸深筋膜之間分離[11]。逐漸游離直腸系膜至肛尾韌帶及肛提肌腸壁附著處。（2）免腹部切口操作：在距離腫瘤上緣近端約10 cm處應用超聲刀切斷結腸系膜，直線切割閉合器切閉乙狀結腸腸管。經肛門置入29號圓形吻合器，通過腫瘤狹窄處從腸管遠斷端出，同時圓形吻合器的砥釘座從12 mm腔鏡troca孔置入腹腔，旋緊吻合器后回抽使腸管完全外翻脫出（或使用卵圓鉗經肛門伸入夾住遠斷端使腸管外翻拖出）[12-14]。消毒外翻的腸管黏膜，直線切割閉合器切閉距離腫瘤遠端大于2 cm腸管，送回殘端入肛門，完成標本切取操作[15]。若是女性患者，可行陰道后壁切開取標本[16-18]。直腸低位游離完成后，肛提肌水平上直線切割閉合器切閉腸管。消毒陰道，橫行切開陰道后壁，切開長度因腫瘤大小及個體差異而定，一般約5 cm。卵圓鉗經陰道后壁切開處伸至盆腔夾住并拖出乙狀結腸腸管，應避免暴力損傷重要血管、神經。拖出后，距腫瘤上緣10 cm處超聲刀離切斷乙狀結腸系膜，應用一次性荷包鉗切斷乙狀結腸移除標本后，斷端置入吻合器砥釘座，回納盆腔，然后連續縫合關閉陰道后壁。當然，若直腸癌侵犯子宮，可聯合切除子宮，由陰道斷端拖出腸管完成上述操作。

1.2 標本取出切除方式 根據臨床操作實踐，NOTES手術免腹部切口操作過程中，標本切除最為常見方式為經肛門外翻拖出術（又稱拖出技術），但是這種方法在外翻拖出時需要通過2處狹窄，第1處狹窄是腫瘤處狹窄的腸腔，第2處狹窄是腫塊通過肛管。所以當腫瘤侵犯腸管半周及以上伴有腸梗阻、腫塊直徑大于4 cm時，因外翻困難，不宜選擇外翻術式[19]。女性患者通常選擇的術式：陰道后壁切開切取標本，陰道消毒后后壁切開，拖出腫瘤及近端腸管，切除標本，放置吻合器釘座，回納入腹腔后，縫合陰道后壁。若直腸腫塊位置相對高，能在腔鏡下保證遠端切緣陰性，則選擇開放直腸遠斷端，經腸腔拖出標本切除，腔鏡下關閉遠斷端。

在臨床實踐操作中，標本切除方式的選擇不是固定的，要根據患者具體情況而定，例如女性患者并不是一定選擇陰道后壁切開。腸系膜肥厚的患者外翻拖出也有困難，若經肛門拖出或經陰道后壁切開都無法切除標本，只能選擇腹部輔助切口，所以，選擇手術病例時應符合個體化治療。

1.3 NOTES手術操作基本適應證 根據目前的臨床研究報道，免腹部切口操作時，腫瘤本身性質決定手術能否行腫瘤完全切除。有研究發現：（1）腫瘤下緣距肛緣5～7 cm時，能保證外翻切除，若腫塊位置過低，切緣陽性率明顯增高。（2）早期腫瘤，如T1～2N0M0且腫瘤較小、分化較高腺癌，由于分期早、惡性程度低，臨床根治可能性大。（3）局限腸壁、早期直腸癌，直徑小于或等于3 cm、占據腸壁小于或等于1/2周者，若腫瘤較大，則外翻困難。（4）管狀、絨毛狀腺瘤癌變者，腫瘤下緣切除應大于1 cm；中高度分化腺癌者，其腫瘤下緣切除大于2 cm，低分化腺癌者其腫瘤下緣切除大于3 cm[20]。

關于NOTES的適應證，目前臨床相關研究還不是很完善，比如女性患者如何選擇陰道后壁切開還是經肛門外翻，同時這些基本臨床適應證的建立是在保證能完全行根治切除的情況下。并且，腫瘤位置與肛門能否保留密切相關，超低位的直腸癌保肛在該術式中應該有優勢。所以，NOTES手術及類-NOTES手術的適應證應該需要更多的臨床研究數據來逐步完善、精準。

1.4 標本切除及腸吻合操作步驟 （1）外翻縫合技術需要滿意的麻醉，只有肛門括約肌達到完全松弛，才能充分暴露齒狀線以上術野，才能避免術者在手術操作中損傷肛管皮膚機構，使肛門排便功能受損。（2）外翻拖出標本后，一定要精準確定腫瘤下緣切除平面，確保R0切除，有效降低術后吻合口復發概率。（3）盡量銳性分離，保護肛門內外括約肌，以免患者術后大便失禁等。（4）充分保證吻合端血供豐富、吻合端無脂肪組織，降低吻合口漏風險。（5）作結直腸腸吻合時，應將結腸漿肌層與直腸殘留肌鞘間斷縫合4針，起到加固、減張作用，降低吻合口漏風險；同時套入近端結腸全層與直腸殘留黏膜及黏膜下層，間斷縫合8～12針為宜，避免縫合過密造成術后吻合口狹窄[20]。（6）完成吻合后，放置底前引流管，且盡量關閉盆底覆膜。

1.5 安全性、療效性臨床評估 蘇松盛等[21]回顧性分析2012年1月至2014年7月收治的低位直腸癌患80例，分為腹部有腹部切口和無腹部切口2組，研究結果顯示2組肛門排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但無腹部切口組術中出血、手術時間、術后腹部切口長度均小于有腹部切口組，該結果與STEINEMANN等[22]研究結果相符合；并且隨訪2年，無腹部切口組術后1年與2年的生存率均顯著高于有腹部切口組，該研究結果與鄭民華等[23]研究結果相符。李世擁等[24]在過去7年對102例低位、超低位直腸癌患者行腹腔鏡下根治經、肛門切除后行套入式吻合保肛術。該研究結果顯示，吻合口漏發生率為2.9%，明顯低于國外報道。術后1年隨訪，評估患者肛門功能，近94.1%術后患者Kirwan分級1級，患者肛門功能基本恢復至正常，顯著提高了患者術后生理和生活質量[24]。費伯健等[12]回顧性分析47例NOTES患者的臨床資料，得出結論為經自然腔道取出標本的腹腔鏡直腸癌根治術安全可行，同時具有腹部創口最小化，能降低直腸低位橫斷難度等優點。PRETE等[25]報道了10例經肛門拖出技術的低位、超低位直腸癌患者，隨訪18個月無局部復發。

總之，根據目前NOTES臨床觀察，該術能明顯縮短手術操作時間，減少術中出血，吻合口漏發生率低。同時術后患者肛門功能受影響小，腹部無輔助切口、瘢痕，符合微創理念，而且能有效緩解患者術前、術后焦慮抑郁心理，減少手術并發癥，提高術后生活質量、生存率。

2 發 展

NOTES與腹腔鏡輔助下直腸癌根治術相比，真正實現了微創理念，達到了美觀、微創的最佳效果，成了低位、超低位直腸癌保肛術之一，術后能保留肛門生理解剖結果，提高患者術后生活質量、生存率，還能降低術后局部復發率[26-27]。NOTES術及類-NOTES術安全、可靠，可行臨床推廣。雖然NOTES臨床開展后得到推廣、應用，但其遠期臨床效果評估還有待完善，女性患者免腹部切口操作時，經陰道后穹窿切開標本取出適應證有待完善等問題還應繼續循證。

NOTES目前正處于不斷改進、提高、完善、規范的發展過程中，臨床操作研究中一定要嚴格掌握其適應證，以追求達到腹部無切口、微創化、精準化、功能化全新外科理念[28-29]，這是腹部無切口直腸癌根治手術發展方向和終極目標，還需廣大臨床醫生共同奮斗。