腎血管相關(guān)性心力衰竭的治療進(jìn)展

周中政綜述，周建中審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400016）

絕大部分的腎動脈狹窄由動脈粥樣硬化引起，通常合并有多種并發(fā)癥，常見的有難以控制的高血壓、缺血性腎病引起的腎衰竭和繼發(fā)充血性心力衰竭等。目前，最常用的治療腎動脈狹窄手段是支架植入術(shù)。相比于傳統(tǒng)藥物治療，腎動脈支架植入術(shù)不能降低心血管事件或腎臟事件的發(fā)生率，但可以有效地緩解動脈粥樣硬化性腎動脈疾病相關(guān)的急性肺水腫和充血性心力衰竭癥狀。

腎臟接受了心臟泵血量的近25%[1]，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）是腎動脈狹窄最主要的原因，其常見的并發(fā)癥包括心功能衰竭、高血壓和腎衰竭[2]。關(guān)于腎動脈狹窄對心功能的影響已有大量研究，近年超聲心動圖研究顯示，ARAS患者大多有異常的心臟結(jié)構(gòu)或功能[3]。與健康人比較，ARAS患者更易出現(xiàn)左心結(jié)構(gòu)的改變[4]。此外，ARAS患者常存在左心室舒張障礙、高心室質(zhì)量指數(shù)和左室高充盈壓，易引起心臟功能障礙[5]。到目前為止，這種并發(fā)的心臟功能障礙和ARAS是否是同一種因素引起的，還是由ARAS進(jìn)一步誘發(fā)尚不清楚。

1 ARAS合并心力衰竭的機(jī)制

1.1 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活致血管收縮及心室重構(gòu) ARAS引起腎血流灌注不足，進(jìn)一步激活RAAS。醛固酮分泌增多導(dǎo)致血管收縮和左心室結(jié)構(gòu)異常改變，腎臟缺血會引起腎素分泌增多，進(jìn)一步刺激血管緊張素分泌[6]，其中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的大量分泌合成在心臟結(jié)構(gòu)改變的過程中起到了重要作用。AngⅡ擁有很強(qiáng)的血管收縮效應(yīng)，能直接收縮血管平滑肌，也能和高爾基體、線粒體、染色體或細(xì)胞核受體相結(jié)合，激活基因活性和mRNA合成，刺激蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞生長，使心肌肥厚，同時引起交感神經(jīng)興奮及血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激失衡加重，誘發(fā)心肌缺血或再灌注損傷，最終導(dǎo)致心力衰竭[7]。

ARAS是繼發(fā)性高血壓最常見的原因，很多合并有冠心病的患者行心導(dǎo)管檢查時會發(fā)現(xiàn)合并有ARAS。早期ARAS引起的高血壓不易被及時發(fā)現(xiàn)，患者血壓控制通常不佳，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血流動力學(xué)超負(fù)荷。通過機(jī)械拉伸的直接作用可引起左心室肥厚，同時容量負(fù)荷過重也會刺激心肌細(xì)胞在局部產(chǎn)生AngⅡ、內(nèi)皮素1、生長因子和細(xì)胞因子等，使心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)進(jìn)一步加重[8-9]。

1.2 容量負(fù)荷過重致閃爍性肺水腫（FPO） 部分ARAS患者會出現(xiàn)一過性的肺水腫，又稱為FPO，其主要特點(diǎn)為肺水腫迅速出現(xiàn)又迅速消退，常發(fā)生于雙側(cè)ARAS。近年文獻(xiàn)報道，單側(cè)ARAS患者也可能出現(xiàn)肺水腫的臨床表現(xiàn)[10]。FPO于1988年由PICKERING等首次報告，患者經(jīng)腎動脈血運(yùn)重建后，多數(shù)未再發(fā)生FPO，因此認(rèn)為雙側(cè)ARAS是引起FPO的可逆病因，并將其命名為Pickering綜合征[10]。FPO的發(fā)生主要是以下 3 種機(jī)制：（1）RAAS 的激活和壓力排尿障礙；（2）血液動力負(fù)荷增加和舒張功能障礙加重；（3）肺毛細(xì)血管血-氣屏障損傷。通常ARAS引起單側(cè)腎動脈狹窄，導(dǎo)致同側(cè)腎臟灌注不足，進(jìn)而引起RASS系統(tǒng)過渡激活和水、鈉潴留，同時導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，但對側(cè)功能正常腎臟的壓力性鈉尿機(jī)制（腎素分泌抑制和鈉排泄增加）可進(jìn)行代償。當(dāng)兩側(cè)腎臟都受到ARAS影響時，壓力性鈉尿機(jī)制不能代償，會導(dǎo)致左心房壓力升高，引起肺小血管擴(kuò)張。左心室和左心房壓力升高穿過肺靜脈床傳遞到肺毛細(xì)血管，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)液體過濾增加，引起毛細(xì)血管內(nèi)高壓。液體在血管內(nèi)壓力超出20～25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時會滲漏出上皮屏障并進(jìn)入肺泡腔，肺泡液體淹沒減少氣體交換，導(dǎo)致急性肺水腫、缺氧和呼吸困難[11]。

2 ARAS流行病學(xué)研究

ARAS通常合并有冠狀動脈病變、外周血管病變，甚至其他血管疾病[12]。在心力衰竭患者中，ARAS發(fā)病率為7%～34%[13]；而在FPO或充血性心力衰竭患者中，5%～8%的患者合并有ARAS[14]。另一方面，19.0%～37.6%的ARAS患者有心力衰竭[15]。因此，對于出現(xiàn)急性肺水腫或充血性心力衰竭，同時懷疑為腎血管性心力衰竭的患者，可進(jìn)一步篩查ARAS。

3 ARAS的檢查手段

3.1 腎動脈造影 腎動脈造影是腎血管疾病診斷的金指標(biāo)，不僅可提示腎動脈狹窄的位置、程度，還能反應(yīng)側(cè)支循環(huán)及遠(yuǎn)端血管的病變情況。但需要注意的是，造影過程中用到的造影劑通常具有輻射及腎毒性，有引起造影劑腎病的風(fēng)險，且需要經(jīng)皮穿刺插管，具有創(chuàng)傷性，因而限制了其在臨床上的推廣使用。

3.2 多普勒超聲（DUS）評估 腎動脈DUS是檢測ARAS的重要手段，其檢測靈敏度、特異度和陰性預(yù)測值分別為97%、81%和95%。腎動脈收縮期峰值流速（PSV）對于較明顯ARAS的檢測靈敏度和特異度分別為95%和90%。一般認(rèn)為，PSV＞150 cm/s或180 cm/s時，對于內(nèi)徑減少分別大于50%或60%的ARAS有很大診斷價值[16]。當(dāng)狹窄的腎動脈PSV與主動脈PSV的比值大于3.5時，DUS可預(yù)測超過60%的ARAS，檢查靈敏度為92%。目前，超聲檢查已經(jīng)逐漸成為ARAS首選的影像檢查方法，因其擁有方便、無創(chuàng)、無造影劑損害、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，但由于腎動脈相對位置較深，易受腸道因素的影響。目前，臨床主要采用血流動力學(xué)指標(biāo)來分析診斷ARAS，需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生進(jìn)一步進(jìn)行判斷。

3.3 阻力指數(shù)（RI） RI通常需要先測量部分腎小葉間動脈心臟收縮期峰值流速和舒張末期流速，其公式為RI=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/收縮期峰值流速。RI的正常值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為健康成人RI在0.6左右，上限值為0.7，但近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有年齡因素校正的必要性。RI主要反應(yīng)血管硬化的嚴(yán)重程度及血流阻力大小。ZELLER等［17］對241例行經(jīng)皮腔內(nèi)腎血管成形術(shù)（PTRA）的ARAS患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前狹窄側(cè)腎RI＞0.8的患者有39例，術(shù)后1年血壓和腎功能衰竭能得到有效控制；SOULEZ等［18］提出，當(dāng)雙側(cè)腎臟RI的均值小于0.75，同時腎臟長徑大于90 mm時，血運(yùn)重建后結(jié)局較好。

3.4 計算機(jī)斷層血管造影（CTA） CTA可以提供ARAS血管橫截面的高分辨率影像，可以進(jìn)行動脈的三維血管造影，也可以定位和計數(shù)腎動脈，包括輔助分支。腎動脈CTA檢測ARAS的靈敏度和特異度可分別達(dá)59%～96%和82%～99%，檢測顯著ARAS時較侵襲性造影更有優(yōu)勢[19]。CTA需要給予100～150 mL碘化對比劑，具有造影劑誘導(dǎo)的腎病的潛在風(fēng)險[20]。

3.5 磁共振血管造影（MRA） MRA可以定位腎動脈并表征狹窄，與侵入性血管造影比較，其對ARAS的檢測靈敏度為92%～97%，特異度為73%～93%。MRA不需要暴露于電離輻射，但需要使用釓造影劑，其局限性包括：表皮生長因子受體水平小于30 mL/（min·1.73 m2）的患者有造影劑誘導(dǎo)腎病及腎性系統(tǒng)性纖維化的相關(guān)風(fēng)險，而且金屬會導(dǎo)致嚴(yán)重的偽影。因此，MRA并不適用于有腎血管支架植入患者[21]。

4 ARAS合并心力衰竭的治療策略

4.1 藥物治療 ARAS合并心力衰竭通常需要用擴(kuò)張血管藥物及利尿劑來降低液體負(fù)荷，同時針對ARAS采用他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療也是有效的，對于腎動脈狹窄引起的高血壓，需嚴(yán)格控制血壓在140/90 mm Hg以下。不同患者腎動脈狹窄的范圍、程度和腎功能不同，臨床需要依據(jù)個體情況恰當(dāng)選擇降壓藥物，單側(cè)腎動脈狹窄可以選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體抑制劑（ARB）、鈣拮抗劑和β受體阻滯劑，雙側(cè)腎動脈狹窄可選用利尿劑[22]。但是藥物治療過程中，心力衰竭癥狀可能會反復(fù)發(fā)作，加大藥物劑量可能會導(dǎo)致腎功能下降和尿量減少。ACEI及ARB類藥物是有效的RASS系統(tǒng)阻斷劑，但往往嚴(yán)重的ARAS常合并有缺血性腎病及腎功能不全，在使用ACEI及ARB過程中需要謹(jǐn)慎地控制藥物劑量。

最新的腎動脈硬化病變心血管結(jié)局（CORAL）研究共納入了947例血管狹窄程度超過60%的ARAS患者，隨機(jī)給予最佳藥物治療和藥物治療聯(lián)合腎動脈支架置入，中位隨訪43個月后，患者的主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管或腎性死亡、充血性心功能衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死和腦卒中等）發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[23]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 血運(yùn)重建方式的選擇 前瞻性試驗(yàn)的結(jié)果是否表明應(yīng)該不再進(jìn)行帶血管支架的腎血管重建術(shù)？許多中度腎血管閉塞性疾病患者可以依靠藥物保持穩(wěn)定的腎功能，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)难獕嚎刂疲壳暗脑囼?yàn)并不支持對這類患者先期行腎血運(yùn)重建。然而，對于未能接受藥物治療或病情迅速進(jìn)展為有高危臨床表現(xiàn)的患者，CORAL臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，及時血運(yùn)重建對于快速進(jìn)展性腎功能不全和發(fā)作性肺水腫均有重大改善[24]。

一般來說，至少75%的腔內(nèi)狹窄程度可導(dǎo)致腎灌注壓和腎血流量的減少[25]，但是準(zhǔn)確確定具有真正血流動力學(xué)顯著狹窄的患者仍然具有挑戰(zhàn)性。ARAS行血運(yùn)重建通常有PTRA、腎動脈支架置入和外科手術(shù)3種方法。

外科手術(shù)通常需要旁路移植，并且需要保留復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險較大。在美國，主動脈-腎臟搭橋手術(shù)的院內(nèi)死亡風(fēng)險可高達(dá)7%[26]。相對于外科手術(shù)，PTRA和支架置入術(shù)風(fēng)險更低。PTRA單獨(dú)使用對充血性心力衰竭及肺水腫癥狀改善有確切療效，但會出現(xiàn)較高的再狹窄率。而腎動脈支架植入術(shù)初始成功率接近90%，在術(shù)后6～12個月內(nèi)再狹窄率為15%～20%，較PTRA顯著降低[27]，其總并發(fā)癥率為5%～17%，常見的并發(fā)癥為腎動脈穿孔、腎動脈閉塞和栓塞等[28]。目前，腎動脈支架植入已經(jīng)成為腎動脈血運(yùn)重建最常用手段。

4.2.2 腎動脈支架植入對心功能的影響 關(guān)于腎動脈血運(yùn)重建相關(guān)的病例報道和腎血管性心力衰竭治療的回顧性研究報道較多，雖然這些研究有局限性，但其中大多數(shù)患者經(jīng)血運(yùn)重建后臨床癥狀得到改善。

1977年，臨床首次進(jìn)行了基于導(dǎo)管的腎臟介入治療，首次運(yùn)用治療腎血管性高血壓的球囊血管成形術(shù)。隨著支架的出現(xiàn)，腎血管重建在腎功能衰竭和心力衰竭的治療中更加普及。1987年，支架植入術(shù)首次報道運(yùn)用在單側(cè)ARAS和對側(cè)腎萎縮的患者中，在腎血管成形術(shù)術(shù)后24 h內(nèi)，患者立即出現(xiàn)大量排尿且體重減輕約 2 kg[29]。1988年，PICKERING 等[30]研究的 11例ARAS患者均有多次肺水腫史，其中8例患者進(jìn)行腎血運(yùn)重建術(shù)后，90.9%的癥狀得到改善。

1997年，KHOSLA等[31]報道28例患者（其中20例雙側(cè)ARAS，8例單側(cè)ARAS）行腎動脈支架術(shù)，術(shù)后24 h 86%患者癥狀有改善，其中一部分患者同時接受了冠狀動脈和腎臟介入治療，而另一部分患者因冠脈病變嚴(yán)重，只行腎動脈支架置入，在平均隨訪8.4個月期間，73%的患者持續(xù)改善。該研究結(jié)果提示，無論是否進(jìn)行冠狀動脈介入，腎動脈血運(yùn)重建對癥狀改善都有益處。

1999年，BLOCH等[32]報道了22例合并有充血性心力衰竭或肺水腫的ARAS患者行腎動脈支架置入術(shù)的結(jié)果，在平均隨訪18.4個月期間，77%雙側(cè)ARAS患者和33%單側(cè)ARAS患者無復(fù)發(fā)。

2002年，GRAY 等[33]報道，39例 ARAS患者（18例患有雙側(cè)ARAS，21例患有ARAS并且患有單一功能性腎臟）反復(fù)發(fā)作充血性心力衰竭或急性肺水腫，經(jīng)腎臟支架術(shù)治療后，77%患者心力衰竭癥狀得到緩解。

2010年，KANE等[34]比較了腎動脈支架與藥物治療對心力衰竭的影響，結(jié)果顯示，支架植入使患者的心力衰竭癥狀得到改善，同時也降低了患者的再住院次數(shù)，但腎支架置入的益處并不能轉(zhuǎn)化為生存優(yōu)勢。

2016年，GREEN等[35]首次進(jìn)行了前瞻性研究，比較了腎動脈血運(yùn)重建和腎血管相關(guān)的心力衰竭藥物治療的臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險比（HR）為0.6（0.3～0.9，P=0.01），接受血運(yùn)重建術(shù)的患者因心力衰竭住院的 HR 為 0.2（0.0～1.1，P=0.06）。因此，腎血運(yùn)重建對于合并心力衰竭患者的全因死亡率和住院率的降低有很大收益。