超聲實時引導下經支氣管針吸活檢對縱隔病變的診斷價值

張艷娜，柯明耀，趙年貴（廈門醫學院附屬第二醫院廈門呼吸病醫院呼吸內科，福建361021）

近年來，肺惡性腫瘤的發病率呈上升趨勢，肺癌的準確分期對指導治療和判斷預后具有重要意義，尤其是對非小細胞肺癌決定手術方式更為重要。支氣管內超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA）是2002年新出現的一項微創診斷技術[1]，中國國內自2008年引入此技術。其在傳統支氣管鏡檢查的基礎上增加了超聲及多普勒功能，將支氣管鏡探查范圍延伸至氣管壁外，顯著提高了傳統TBNA的診斷率及安全性。本科自2012年10月引進超聲支氣管鏡設備，本文回顧性分析本科320例臨床診斷為縱隔占位、縱隔淋巴結腫大的患者經過EBUS-TBNA檢查的臨床資料，目的在于探討EBUSTBNA在診斷縱隔病變方面的應用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2012年10月至2018年4月本科診斷為縱隔占位、縱隔淋巴結腫大的320例患者作為研究對象。其中男202例，女118例；年齡23～78歲，平均54.5歲，胸部CT平掃+增強提示縱隔占位、縱隔和（或）淋巴結腫大大于或等于1 cm，普通支氣管鏡無法取得病理組織。完善術前常規檢查，排除支氣管鏡檢查相關禁忌證，經患者及家屬同意行EBUS-TBNA。

1.1.2 儀器 采用支氣管鏡（型號：BF-UC260FW）、超聲圖像處理裝置（型號：EU-ME1）、穿刺針（型號：NA-201SX-4022）。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者術前禁食、禁飲8 h，對心肺功能正常、耐受性好、出血風險小的患者應用局部麻醉；對耐受性差、出血風險小的患者應用靜脈麻醉；對出血風險較大的患者應用氣管插管全身麻醉。不同麻醉方法對檢查操作及檢查結果無明顯影響。心電監護監測血壓、心率及血氧飽和度。通常先行普通支氣管鏡檢查以詳細了解管腔內的情況，由于超聲支氣管鏡比常規支氣管鏡粗硬，經鼻較難通過，故常規經口置入超聲內鏡，安裝好水囊和穿刺針，向水囊內注入生理鹽水，按順序探查縱隔內各組淋巴結。確定病灶位置后，利用超聲圖像了解內部血供及周邊血管關系，并測量病灶大小及穿刺距離，置入專用穿刺活檢針，在超聲圖像的實時監視下進行穿刺活檢，每個部位穿刺至少3次。穿刺結束后，常規內鏡檢查氣道內有無出血。穿刺標本分別送細胞學涂片、液基細胞學和組織病理學檢查，根據不同部位穿刺活檢標本分開送檢。同時計算敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

1.2.2 結果判斷 以病理細胞學和組織病理學檢查結果為評價標準；病理結果若為陰性，行CT引導下經皮肺穿刺、縱隔鏡、胸腔鏡及外科手術方法等有創檢查獲得明確病理診斷，以后者的病理結果為最終診斷。未能明確診斷的，且患者由于客觀原因未能采取進一步有創檢查，根據臨床診斷進行經驗性治療，經隨訪半年驗證后，以患者的臨床診斷作為最終診斷。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 穿刺結果 病理明確診斷285例，其中惡性病變240例，包括非小細胞肺癌165例，小細胞肺癌55例，淋巴瘤12例，未分化癌8例；良性病變45例，包括淋巴結結核23例，平滑肌瘤5例，胸腺瘤6例，結節病8例，支氣管囊腫3例。性質未明35例，經隨訪半年或CT引導下經皮縱隔病變穿刺活檢、縱隔鏡、胸腔鏡及外科手術方法，最終確診為非小細胞肺癌18例，淋巴瘤6例，慢性非特異性炎癥6例，結核5例。確診率為89.1%（285/320）。EBUS-TBNA對診斷縱隔惡性病變的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為90.9%、100.0%、100.0%、70.0%。確診的285例患者中，確診為良性疾病的患者中女25例，男20例；平均年齡（44.01±11.04）歲；確診為惡性疾病的患者中女77例，男 163例；平均年齡（63.05±9.56）歲，惡性疾病患者的年齡較大，男性比例高。2組患者年齡、性別比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 并發癥情況 本研究穿刺過程中有4例穿刺后出現少量氣胸，壓縮量小于10%，經吸氧及臥床休息后自行吸收。30例出現少量痰中帶血，考慮為穿刺點少許出血，未予特殊處理，5例穿刺過程中出現一過性心動過速、血壓升高、低氧血癥，均予以對癥治療后最終完成檢查，所有病例中，無縱隔氣腫、縱隔內出血、大咯血、縱隔感染等嚴重并發癥發生。

3 討 論

縱隔因解剖結構復雜，毗鄰心臟及大血管，較難獲得組織標本，如何明確縱隔疾病的性質，一直是臨床醫生工作中面臨的難題之一。臨床常用診斷方法，包括縱隔鏡、經氣管針吸活檢、經支氣管針吸活檢（TBNA）及胸腔鏡等。近年來，縱隔鏡被認為是診斷縱隔疾病的“金標準”，但由于其創傷大、費用高，需在全身麻醉下進行及重復檢查困難，且僅能獲取部分區域的淋巴結標本，限制了其臨床應用[2]。EBUS-TBNA是指在支氣管鏡前端微型超聲探頭的引導下實時經支氣管壁對壁外組織針吸活檢，適應證包括：肺惡性腫瘤的肺門縱隔淋巴結分期，可穿刺的縱隔淋巴結為2R、2L、4R、4L、7L、10R、10L、11R、11L、12R、12L[3]；臨近氣管、支氣管壁的肺內腫物的診斷；不明原因的肺門/縱隔淋巴結腫大的診斷；縱隔腫物的診斷。且能夠在局部麻醉下操作，創傷小、費用低、安全性好，已在臨床上得到廣泛認可[4]。在2013年發布的ACCP肺癌指南中，EBUS-TBNA和支氣管內超聲引導下的細針抽吸被推薦為明確肺癌縱隔淋巴結分期的首選手段。目前，文獻報道EBUSTBNA在肺癌診斷及縱隔淋巴結分期中具有較高的靈敏性（89%～99%）、特異性（100%）和準確性（92%～99%）[5-7]。有2項重要的前瞻性研究比較了EBUS-TBNA與縱隔鏡在外科淋巴結分期中的應用，結果表明EBUS-TBNA是肺惡性腫瘤診斷，尤其是分期的重要工具，二者在分期中相比，結果無顯著差異[8-9]。顧曄等[10]報道，EBUS-TBNA對縱隔惡性腫瘤診斷的總體敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為94.02%、100.00%、100.00%、61.91%、94.56%。本科320例病例檢查結果對診斷縱隔惡性病變的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為90.9%、100.0%、100.0%、70.0%，與其他學者統計結果大致相同。

另外，EBUS-TBNA也可用于結節病、淋巴瘤、淋巴結結核的診斷，TREMBLAY等[11]發現，對結節病診斷EBUS-TBNA優于傳統TBNA，其靈敏度分別為83.3%和60.9%。一項總計納入809例患者的薈萃分析結果顯示，EBUS-TBNA對診斷胸內淋巴結結核的敏感度為87%[12]。

經過專業培訓及臨床經驗的積累，EBUS-TBNA被視為一種安全、有效的微創檢查，極少出現嚴重的并發癥。有文獻報道，EBUS-TBNA并發癥發生率為1.20%，死亡率為0.01%[13]。常見并發癥有咳嗽、一過性低氧血癥、氣胸、咯血、心律失常等，較嚴重者出現縱隔膿腫、縱隔氣腫、縱隔內出血、大咯血等。本研究中出現少量氣胸、少許痰中帶血、咳嗽、一過性低氧血癥、血壓升高、低氧血癥，均予以對癥處理好轉，未見明顯嚴重并發癥發生。

本研究中TBNA-EBUS診斷良性、病變特異性偏低，考慮可能與取得標本量有限有關，另肉芽腫性疾病病因較為復雜，光鏡HE染色較難區分，需結合分枝桿菌核酸檢測、T-SPOT、G試驗、GM試驗、臨床表現、影像學特點等，必要時需試驗性抗結核、抗真菌或聯合糖皮質激素治療，并需要治療后長期隨訪加以綜合判斷，可能還需要分子病理學的研究進展。

在操作中還應注意以下幾點：（1）術前胸部CT增強作為常規檢查，操作者應熟悉氣管及縱隔的解剖知識，且具備熟練的操作技巧[14]。（2）最好先行普通支氣管鏡檢查明確腔內情況，擬定好病灶的穿刺順序（N3-N1）。（3）為提高診斷陽性率，取材盡量避開壞死液化區，活檢多組淋巴結，病灶內反復穿刺，至少穿刺3針以上。（4）掌握好水囊的大小，水囊過大影響氣道通氣功能，水囊過小影響超聲視野的清晰。（5）標本組織成條形、組織多時，首先甲醛固定、石蠟包埋送病理檢查，結合病理細胞學、分子生物學檢查以提高診斷率。

綜上所述，EBUS-TBNA是一種有效、安全的檢查方法，在診斷縱隔疾病性質及判斷縱隔、肺門腫大淋巴結良惡性中有較高的敏感性、特異性和安全性，在縱隔疾病的診斷中起到重要的作用，此項技術最早應用于非小細胞肺癌淋巴結分期中，現已拓寬到良性疾病領域，還可以用于縱隔囊腫的引流和病變局部藥物注射及放射性粒子植入。但同時存在一定的假陰性，經過EBUS-TBNA檢查病理結果為陰性的患者，如無法完全排除惡性病變可能，建議進行密切觀察隨訪或其他有創檢查明確診斷。