院醫聯體建設現狀分析

歐陽瑛（三明市第一醫院醫改醫發辦，福建365000）

【提 要】 就三明市某三級醫院醫療聯合體（以下簡稱“醫聯體”）建設的實踐為例，從醫院在探索醫聯體建設過程中的優勢（內部）、劣勢（外部）、機遇（外部）、挑戰（外部）4個主要因素進行SWOT（又稱態勢分析法）分析，并結合醫改政策發展和公立醫院改革的要求，如何不斷發揮自身優勢，抓住外部機遇，提出戰略分析，為今后醫聯體工作的組織和發展提供可行性建議和可復制、可推廣的經驗。

三明市某三級醫院從2015年年初開始，積極響應公立醫院改革的決策部署，將優質醫療資源引向縣鄉二級醫院。2017年初，在本市衛生行政部門的支持下，根據國家衛生和計劃生育委員會《關于發展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》及中共市委、三明市人民政府《三明市2017年深化醫藥衛生體制改革工作要點》的精神，先后與轄區內3家社區衛生服務中心、2家衛生院、1家二級乙等醫院正式建立緊密型醫療聯合體。在醫聯體建設的探索過程中不斷涌現出各種發展困境和難題，本文旨在通過分析本院醫聯體建設的主要因素，為其可持續發展提供相應的可行性建議。

1 方法

SWOT分析法又稱態勢分析法，是一種能夠較客觀、準確地分析和研究現實情況的方法。通過調查、分析與研究對象密切相關的優勢因素、劣勢因素、機會因素和威脅因素[1]4個主要因素，進行系統分析和評價，從而為下一步的建設工作提供建議。

2 分析

2.1 優勢（內部）分析

2.1.1 綜合實力 本院創建于1960年，現有編制床位1 000張，設有33個臨床科室、17個醫技科室，7個市級重點?？?，是三明市唯一一家集醫療、教學、科研、預防、康復與保健為一體的三級甲等綜合性醫院。2017年年底有職工1 979人，其中專業技術人員1 813人，高級職稱333人，中級職稱479人?，F有碩士110人，本科866人，高層次人才占全市衛生系統比例達80%。

2.1.2 經濟層面 （1）實施藥品零差率銷售改革。自2013年2月1日起，本院開始實行藥品、耗材零差率銷售改革，先后進行6次價格調整，并完成系統軟件與醫保部門聯網銜接，及時完成1 000余種藥品、2 000余種耗材及相關醫療服務價格的調整，有效遏制了“大處方”問題。（2）合理控制醫藥費用增長。本院結合全市公立醫院主要控費考核指標，科學制定并動態監測本院科室指標，確保醫藥費用的合理增長。2017年醫藥費用增長比例為6.32%，較2016年下降了3.85%。（3）積極探索醫保支付方式的改革。本院于2013年5月率先實行單病種付費方式改革，為擺脫病案科業務能力對按CDRG付費準確的影響，將收付費準確與否的責任真正回歸臨床自身業務能力，本院從2017年4月起實施CDRG收付費模式改革試點工作，并以此為契機推動成員單位的利益調整，在推進醫保支付方式改革的同時推進臨床路徑工作。

2.1.3 技術層面 （1）轉變優質資源布局模式。醫療聯合體的建立，改變了區域內不同層級醫療機構之間無序競爭，以及醫療服務體系分層斷裂和服務碎片化問題，通過建立醫療一體化管理模式，有效提高了基層醫療機構的整體醫療水平和服務能力。（2）對口幫扶。本院實施“選派千名醫生幫扶縣醫院”為民辦實事項目，先后與6個城鄉醫療衛生機構建立對口幫扶，并組織下鄉醫療隊到基層進行示教、技術培訓、專題講座，切實幫助基層提高服務水平。（3）資源下沉。通過接收下級醫院的進修、培訓及會診等方式提高對原有基層醫務人員的管理和臨床能力。同時，以坐診和出診等形式下派人才，都在不同程度上提高了基層醫護人員技術水平，逐漸吸引了患者。

2.2 劣勢（內部）分析

2.2.1 特定的地理位置 本院與醫聯體內各成員單位距離近，交通便利，大部分群眾勢必會優先選擇本院就醫，實現“基層首診”難度大。其次，受長期“就高不就低”的就醫觀念的影響及基層醫療機構有限的醫療服務能力和硬件水平影響，導致群眾對基層醫療機構的“不信任”，不愿意下轉的現象持續存在。再者各基層醫療衛生機構均存在基礎設施及儀器設備簡陋、醫療技術薄弱等短板，短期內仍無法實現承接本院病情穩定的慢病、康復期等下轉患者。

2.2.2 醫院層級相差懸殊 醫聯體內各成員單位都屬于基層醫療衛生機構，在管理方式、信息標準、文化理念、員工認同方面存在較大的差異，以致在實現人、財、物垂直管理后，磨合期較長。

2.2.3 行政隸屬特點 我國長期實行醫院分級管理制度，不同級別、不同隸屬關系的醫療機構由不同的財政給予補償，在補償制度上不統一，致使縱向資源調控能力不強[1]。同時不同層級的醫療機構，醫務人員有相應編制，無法實現自由流動，多點執業制度尚處于探索階段。

2.2.4 缺乏科學的激勵機制 盡管政府部門提出，要在醫聯體內實現區域資源共享，但在實際運行過程中，并沒有建立合理的利益分配機制和激勵機制[2]。且現有的政策文件中未對內部利益分配補償機制進行配套，這一缺失從當前看造成了醫聯體成員動力不足，從長遠看阻礙了醫聯體政策的可持續發展。

2.3 機遇（外部）分析

2.3.1 政策支持鼓勵發展醫聯體 2013年，全國衛生工作會議發出要積極探索和大力推廣醫聯體的號召。2016年8月，全國健康與衛生大會召開后，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組發布了《關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》，再次指出要組建醫聯體。2017年國務院辦公廳發布了《關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》，并先后出臺了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》《建立現代醫院管理制度的指導意見》等一系列文件，為醫聯體建設和發展提供了強大的政策支持和保障。

2.3.2 國際國內先進經驗可以借鑒 醫療服務體系的整合和協同是國際醫療服務體系改革和發展的趨勢，較為經典的醫聯體模式有美國的愷撒醫療集團模式、英國的整合醫療網絡、德國的區域醫院服務體系等，其都在經歷各自的發展后，顯示了一定的成效，具有借鑒意義。

2.3.3 與日俱增的醫療服務需求 隨著人均期望壽命的延長、老齡化的加快和人群疾病譜的改變，居民對衛生服務的需求不斷增加，尤其是連續性的服務需求。截至2016年末，三明市60周歲及以上老年人占全市戶籍人口總數的16.1%，與上年度相比增長了0.41%，高出全省平均數0.4%。本市人口老齡化呈現高齡化、空巢化、少子化趨勢明顯，需要照料的失能、半失能老人數量劇增，必然引起醫療服務需求不斷增加。

2.4 挑戰（外部）分析

2.4.1 政府及社會對醫聯體的期望值過高 政府希望通過幾年醫聯體的建設達到增強基層實力、實現分級診療的目標，但本市醫聯體建設尚處于初級階段，需要在摸索中不斷總結經驗。

2.4.2 醫聯體內成員單位職能定位和文化存在一定沖突 醫療聯合體成立后，基層醫療衛生機構面臨雙重領導，既要服從核心醫院的管理，又要聽從區衛生行政部門的指令。同時醫聯體內不同層級醫療機構之間，由于各自的成長歷程和經營狀況不同，必然帶來不同的價值觀念、行為準則、運作習慣、工作作風、管理制度等的差異。

2.4.3 醫聯體內信息化程度較低 醫聯體的組建應在醫聯體成員單位之間實現醫療、管理信息共享，才能使醫聯體內合作落到實處。除了對基層醫療衛生機構的業務支撐以外，還需打破核心醫院與成員單位之間“信息孤島”的狀態，形成縱向、有序的資源利用鏈，提高醫聯體的整體工作效率和水平。

2.4.4 醫聯體建設的可持續性 醫聯體的健康可持續發展，必須兼顧解決政府、醫保、醫院、社區以及患者五方的動力問題[3]。只有以醫保資金、政府財政投入為指揮棒，才可以讓醫院、社區、患者都能實現既得利益，最終形成一個比較理想的模型。

2.4.5 醫聯體建設積極性難調動 目前，我國公立醫院的運行發展現狀與標準化的公立醫院內涵設定存在一定偏差，財政投入力度不足，醫院自負盈虧。在醫聯體內成員單位及原有對口幫扶縣醫院長期下派人員開診、會診、培訓等，不僅影響了自身診療工作的開展，甚至要倒貼成本，而政府在這一方面并無足夠的財政投入，長此以往，必將影響核心醫院的工作積極性[4]。

3 態勢分析法（SWOT）戰略分析

3.1 抓住外部機遇，發揮自身優勢 借鑒北京市朝陽區醫療聯合體的做法，注重政府引導、管辦分離，加強頂層設計和統籌協調。加強醫聯體建設，建立分工協作、區域資源共享、人才流動等7個機制，實現“九個統一”即人力、醫療、財務、績效、資源、采購、信息、基本公共衛生統一。把改善服務、提高質量、合理控費、便民利民作為醫院內部管理的出發點和落腳點，同時以醫聯體建設為契機，著力加強省、市重點?？频慕ㄔO和管理，提高本院的滿意度和知名度。

3.2 發揮自身優勢，減輕外部壓力 積極爭取政府、醫保等部門的支持，加大醫保資金和政府財政的補助力度，保證醫聯體建設的可持續性和積極性。強化政府經費保障，爭取醫聯體建設項目資金的支持。抓住世界銀行貸款契機，完善醫聯體成員單位影像建設及相關設備的購置，并加快建立醫學影像中心及遠程會診中心步伐，為醫聯體成員單位提供一體化服務，以充分發揮信息系統的功能，統一標準，為實現區域的整體信息化搭建良好的基礎[5]。同時開發建設醫師多點執業管理、檢查結果互認、醫療質量和醫療風險評估、應急指揮、遠程診療等醫療衛生信息系統，實現信息互聯互通和資源共享。

3.3 利用外部機會，克服自身不足 加強醫聯體成員單位之間的溝通和交流，增進價值觀念、行為準則、工作作風、管理制度等的認知，以減少醫聯體成員單位之間的摩擦。對醫聯體成員單位在編制、人才流動、多點執業、醫療保障等提供優惠政策。完善雙向轉診制度，優化轉診程序，落實獎懲措施，輔以醫保杠桿調節[6]；保障轉診患者用藥的連續性，統一藥品目錄，并完善藥品供應[7]；落實人才流動機制，實現由本院統一招聘人員，在減輕醫聯體成員單位招聘難度的同時提高成員單位醫護人員的整體水平及穩定性。切實加強人才隊伍建設，使人才結構不斷優化、服務能力得到提升[8]。

3.4 解決內在問題，回避外部威脅 采取經濟與非經濟激勵相結合的辦法，在經濟激勵方面落實補貼，完善薪酬制度，制定科學化的績效考評體系，使個人薪資與醫聯體整體業績掛鉤，同時采取非經濟激勵措施，如榮譽評價制度等，激發醫務人員的積極性[9]。在本院建立財務核算中心，由本院財務人員對醫聯體成員單位的財務進行統一分配和結算，實現財務一體化管理。同時針對雙向轉診、基層坐診、遠程會診、培訓等情況建立雙考核和雙評價體系，即核心醫院對成員單位的工作情況進行考核和評價，成員單位對本院履行核心醫院職責情況進行考核和評價[10]，以發揮對醫聯體建設的激勵作用。