陳秀華綜合療法治療慢性萎縮性胃炎經驗探析

徐 明，陳 睿，李 穎，陳秀華

(1. 貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550000；2. 廣東省中醫院，廣東 廣州 510000)

慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥性疾病，根據病理組織學的改變可將慢性胃炎分為慢性萎縮性、慢性非萎縮性和特殊類型三類，而慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是三個類型當中相對較危險的，若不及時治療則有癌變風險[1]。目前西醫學以根除H.pylori感染、補充葉酸及維生素B12、保護胃黏膜、改善胃動力等對癥處理作為CAG臨床常用的治療方法[2],然而，由于CAG的發生發展機制目前仍未能完全闡明，臨床現行對癥處理方案僅能從一定程度上改善預后；而中醫藥治療CAG的臨床療效明顯優于西藥，尤其在改善胃黏膜病理方面優勢顯著[3]。廣東省中醫院傳統療法科陳秀華教授從事針灸臨床工作二十余年，對CAG的治療積累了較為豐富的臨床經驗，其主張臨床治療既要有立竿見影的效果，又要有穩定有效的遠期療效，采用多種外治方法進行臨床主次搭配，通過精準辨證合理選穴，并采用嶺南陳氏飛針無痛進針法為患者行無痛治療，深得患者信賴。筆者有幸師從陳秀華教授，現將其對CAG的治療經驗進行總結，以饗同道。

1 以急則治標為原則，守其神

CAG患者臨床通常會有胃脘悶痛、心下痞滿、噯氣，嚴重者甚至有燒灼樣痛感。在現代醫學中，通常僅能依靠病理活檢，將其病因歸為胃腺體的萎縮、幽門螺旋桿菌的活動、腸上皮化生或假幽門腺化生等。而從病因學調查來看，大部分的患者都曾經歷慢性淺表性胃炎這一時期，由于慢性淺表性胃炎癥狀輕微，發作頻率低，因而被普通民眾普遍忽視，再加上該病僅發作時疼痛，又很容易在用藥后疼痛快速緩解，因此患者依從性普遍較差，疾病始終無法得到徹底根治。反復的發作加重過程造成了慢性淺表性胃炎向慢性萎縮性胃炎的演變，有證據顯示，現代社會中，即便是所謂健康人群行電子胃鏡體檢，檢出慢性淺表性胃炎及CAG的占比也高達29%和35%[4-5],且發病率呈逐年上升趨勢。

在“慢性病程，急性起病”這一特點上，中醫與現代醫學不謀而合。陳秀華教授認為，該病屬中醫“胃脘痛”“痞滿”“胃痞”“嘈雜”范疇，病位在胃，病因則較為復雜，內因外因往往都具備，此外還有多種致病因素和病理產物的協同作用。同時，作為慢性病程，既然能夠急性起病，誘因又是導致該病復發或病情發展的不可忽視的因素。從中醫整體觀觀察CAG的發生發展可分為虛實兩條走向：長久勞倦所傷+飲食不節致虛可導致脾胃氣虛，運化無權，進而陰虛生內熱；致實可導致食積停滯，氣郁傷肝，進而橫逆克土。

“陰虛生內熱”最早可追溯于《素問·調經論》:“有所勞倦，形氣衰少……胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”[6]。后人對其解釋為：飲食不節，寒熱逆亂，脾胃乃傷，而脾胃內傷虛衰之初始，并不會很快轉化內熱，而是反復損傷，由氣及陰，脾胃氣陰不足導致氣血運行失常，胸中之宗氣和胃中之谷氣的循環中斷，出現《內經》中所講“上焦不行，下脘不通”，谷氣郁積胃中而成火[7]。另一方面，各臟腑之間氣血運行聯系緊密，氣亂氣滯易發生傳變，食積內停致脾運化乏力，《素問·氣厥論》中指出“脾移熱于肝”，致肝失疏泄，橫逆克土，遂肝脾均積熱[8]。而無論虛實，都會耗傷臟腑氣陰，氣為血之帥，血為氣之母，氣虛氣滯可致血瘀，因而胃脘劇痛呈針刺樣，且痛處固定拒按，甚則出現黑便、柏油便，胃鏡下可見胃黏膜顏色灰暗，伴有絲狀血管網、腺窩增生或上皮化生病變。而瘀血之不化，則導致脾胃更加虛弱，脾運化無權，濕邪內生，濕瘀內阻，更傷其胃絡，其痛在血分。因此臨床多見形體消瘦，脘腹痞滿，納呆神疲，便秘尿黃，舌淡苔白滑或黃膩。

《素問·寶命全形論》中說“凡刺之真,必先治神”。根據古典中醫對于“神”的定義,它既指整個人體機能活動的外在表現，又可代指人的精神和意識活動。再結合《素問·寶命全形論》中所指“一曰治神,二曰知養身”可知，“神”在古代大多數情況下，均指精神意識。

王冰曰:“專其精神,寂無動亂,刺之真要,其在斯焉!”強調醫者在針刺治療時需要神定而氣隨,他要求醫者將“守神”放在考慮的第一位。竇漢卿在《標幽賦》中也曾寫道:“凡刺者,使本神朝而后入;既刺也,使本神定而氣隨。神不朝而勿刺,神已定而可施。”[9]說明患者只有在精神會聚和安定的情況下,也就是在“守神”的狀態下接受針刺，才能發揮最大的效果[10]。而患者來就診時往往會因疼痛不適而心生焦躁，難以心神安穩，因此陳秀華教授主張在行傳統針刺治療之前先用平衡針法止痛治其標，這樣一方面可以快速緩解患者胃脘疼痛不適等臨床癥狀，另一方面可以使患者盡最大可能消除緊張焦慮情緒，可提高患者依從性，為接下來的治療奠定穩定的基礎。

平衡針法是古代中醫與現代醫學完美結合的現代針灸治療手法，以中醫平衡陰陽及現代醫學的神經調節系統作為理論基石，并融合了《內經》“九刺”針法中的巨刺針法、遠道刺法與繆刺法[11]。陳秀華教授認為平衡針法最大的特點就是臨床上能快速緩解病情，通過交叉取穴、遠道取穴、上病下取、下病上取，將中醫的“從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”的理論發揮到極致，所謂“陰陽自和者必自愈”，且平衡針具有選穴精簡、起效迅速的優點，只要達到合適的穴位刺激，無需精準辨證，就可迅速緩解癥狀[12-13]。在臨床上，往往患者主訴說完即行平衡針刺，待問診結束時，多數患者癥狀就已經基本緩解。陳秀華教授擅選胸痛穴、胃痛穴等平衡針穴位，并將嶺南陳氏快速無痛進針與平衡針法進行融合，通過無痛進針手法降低患者的緊張情緒，又通過平衡針的滯針手法使患者緩解胃脘疼痛不適，達到“守神”的目的。

胃痛穴位于口角下1寸，采用男左女右的取穴原則，以針刺三叉神經第三分支，使患者產生酸麻脹樣的針感為宜，胃痛穴有活血化瘀、疏肝理氣、健脾養胃的功效[14]。陳秀華教授在治療急慢性胃炎、消化道潰瘍、急性胃痙攣、膈肌痙攣等胃腸道疾病時，常會采用平衡針刺胃痛穴，可有顯著療效。胸痛穴位于前臂背側，橈骨與尺骨之間，肘關節與腕關節連線的中下1/3處，采取交叉取穴的原則，上下提插手法。通過針刺前臂背側皮神經或骨間背側神經使患者產生針感，胸痛穴主要能擴張冠狀動脈，消炎止痛，調節自主神經，調節內臟機能，穩定心神，對于合并有胃食管反流引起的燒心樣胸悶痛有較好療效。升提穴距前發際正中5寸，施針時針尖沿皮下骨膜外向前平刺2寸左右。由于升提穴屬于皮下平刺，因此陳秀華教授經常告誡我們，一定要慎重進針，確保針體不會露出，刺激方式以快速、大幅度捻轉為主，杜絕提插，待患者針感適宜后，再行留滯半小時，而后緩慢退針。升提穴主要是以升陽固托、益氣固本、調節內臟的功能為主，治療中氣下陷性疾病效果較好，很多CAG患者證屬脾胃虧虛時，可配用此穴[15]。

陳秀華教授指出，臨床應用平衡針灸治療CAG時切記貪多貪大，以1～2個穴位最好，因為平衡針刺激性較強，若穴位偏多，反而會引起患者的恐懼，效果就會下降，也就達不到“守神”的目的了。

2 以辨證施治為原則，聯合治法擴展療效

中醫在CAG的學術觀點上，目前仍然是各成一家、辨證分型少有統一，針對CAG的氣滯、痰濕和血瘀三大病因病機，陳秀華教授根據多年臨床經驗并總結前人經驗認為，CAG主要分為脾胃氣滯型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、胃絡瘀血型、寒熱錯雜型六型，而這六型當中，脾胃氣滯型CAG最為常見。

陳秀華教授認為，胃氣和順通降，胃絡氣血暢行無阻，胃陰液充足滋潤乃為常人。導致CAG的種種外因都屬于“毒邪”的范疇，且對病情的影響是自始至終的。因為不論是氣滯還是痰濕，抑或是血瘀，最終都是化生為“毒”來影響脾胃的受納運化、氣機升降，繼而導致疾病的發生或病情的進展。而在內因中CAG患者的本質通常是素體脾胃虛弱[16]，因而“滯”是其最重要的病理特點，在治療上，無論使用何種治療方法，總要以開郁滯、調升降為主要原則，治在通降。

腹針療法是以神闕布氣假說為核心的針刺系統，源于《內經》，精于臟腑內科疾病，該理論認為，人自先天伊始至筋骨俱成，完全依賴于神闕系統，因此該系統是人體的調控和維持經絡運行的中樞,具有調控周身氣血輸布的作用[17-18]。陳秀華教授在多年的臨床經驗中，逐漸摸索出體針、腹針相結合的方法。第一，腹針取穴以開郁通滯。先取“引氣歸元”培腎固本，“引氣歸元”內含四穴，是腹針療法中的基本穴組，臍以上之中脘、下脘調脾胃補中焦，臍以下之氣海、關元滋肝腎補下焦，此四穴合用具有“以后天養先天”之意[19]；再取雙側天樞穴、大橫穴、水道穴及左側上、下風濕點。天樞穴為天地之樞紐，關乎陰陽之轉化，中醫認為，五臟六腑之氣，臍以上者由天氣主之，臍以下者由地氣主之，而此穴位于人體陰陽升降之節點，與足陽明胃經及手陽明大腸經聯系緊密，具有泌清別濁，推陳出新的雙向調節作用[20]。大橫穴屬足太陰脾經穴位，具有除濕散結、理氣健脾、通調腸胃的作用，與天樞相配，可調理脾氣，進一步緩解脘腹疼痛；水道穴屬足陽明胃經，與天樞穴、大橫穴相配，可增強通利水濕的功效；上、下風濕點穴為腹針療法所特有穴位，上風濕點位于滑肉門穴外半寸、上半寸，下風濕點位于外陵穴外半寸、下半寸，風濕點穴是根據腹針全息理論，可對腹部全息經絡產生調節影響，具有消外周水濕、逐周身瘀血、利四肢關節的作用。第二，體針取穴以通調和暢，取雙側足三里、內關、公孫、三陰交。足三里為胃經大穴，多氣多血，屬足陽明胃經的下合穴，作為從古至今的明星穴位，足三里具有調補中氣、養胃健脾的作用[21-22]。陳秀華教授在臨床中講究配穴的重要性，她指出：配穴如配藥，穴位搭配的不同可治療完全不一樣的疾病，效果好不好也要看配穴巧不巧。陳教授多用足三里穴為主，與其他穴位相配以治療胃脘相關疾病。內關是心包經的絡穴，也是八脈交會穴之一，別走三焦經，通陰維脈，故內關本身具有利膈降逆、疏通三焦的功效；公孫為脾經之絡穴,別走胃經,通沖脈,其與內關兩穴同為八脈交會穴，通過脾經、心包經、沖脈及陰維脈合于胃、心、胸部位,臨床上常將兩穴合用治療胃、心、胸疾病。三陰交為脾經、腎經、肝經的交會穴，具有調理肝脾、通調三焦氣血的功效，善治神志方面疾病，而內關穴同樣具有通調三焦氣機之功，兩者配伍一上、一下，全面改善氣機郁滯。以上諸穴合用，共奏健脾祛濕、理氣化痰、調理氣血之功。

而針對因滯生瘀的CAG患者，陳秀華教授常會搭配平衡火罐以輔助針刺治療增強活血祛瘀的療效。火罐療法歷史悠久，《內經》中有“凡治病必先去其血”的記載[23]，平衡火罐是由傳統火罐發展而來，是以陰陽平衡為指導思想，在原有火罐技術的基礎上，增加閃、走、懸、揉、留等操作手法[24]，使得原本具有通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒功能的火罐療法，還具備了行血化瘀的功效。陳秀華教授認為，作為輔助療法的平衡火罐同樣需要多種操作相互配合，先行閃罐手法,以松解經筋、散凝化滯；再行走罐手法，利用走罐的牽拉擠壓，使凝滯的氣血消散解凝，筋骨盡舒，而除了機械性的牽拉擠壓外，走罐時罐體與肌膚摩擦還會產生溫熱刺激，二者結合作用于經筋、皮部，加強了散結之力[25]；而最重要的就是最后的刺絡拔罐，刺絡拔罐是將拔罐療法與刺血療法有機結合在一起，在選定的穴位上消毒后，用針具刺破血絡，擠出少量血液，再在上面拔罐治療，將停滯體內的局部瘀血拔出體外。陳教授認為，刺絡拔罐在閃罐和走罐的鋪墊治療下，才能將疏通經絡、瀉熱消瘀、祛邪通絡的作用完全發揮出來。而針對放血的穴位，陳教授根據多年臨床總結，認為在膈俞放血效果最好。膈俞穴為八會穴之血會，在《難經·四十五難》當中發現“血會鬲俞”之后，歷代諸多針灸大家均認可膈俞穴擅治血病，并強調膈俞穴的通絡止痛、活血化瘀之作用。

3 以長效治療為原則，以線代針鞏固療效

陳秀華教授認為，由于針灸治療時間較短，每次針灸治療的作用持續時間在幾小時至十幾小時不等，針對CAG這類具有慢性病程特點的頑疾觸及不到根本，而穴位埋線治療則解決了這個問題。埋線療法源自《內經》當中的“深納而久留之”，從針灸的基礎上發展出來的分支[26]。由于羊腸線被埋入穴位后，吸收的時間約1周左右，可以在此期間對穴位產生長期刺激的續效作用，達到鞏固療效的目的。埋線主穴一般選取脾俞雙、胃俞雙、足三里雙；若是脾胃氣滯型加商曲左、氣穴雙；胃絡瘀血型加血海、膈俞;脾胃濕熱者加豐隆、內庭;肝胃不和型加太沖；胃陰不足者加三陰交。

陳秀華教授指出，埋線治療CAG雖有明顯優勢，但仍不可拋開針刺治療而單獨埋線。因為針刺治療相比于埋線治療更能使患者與醫生之間形成紐帶，達到“形神合一”的效果，埋線治療可以作為針刺治療的延續性治療，卻很難起到平衡針法“守神”之后的“治神”的效果。因為在針刺治療時，患者可以跟隨醫者的指引，配合調氣、凝神聚氣。“治神”的基礎在于“調心”，“調心”的前提在于心神相交，醫者與患者之間的即時互動及隨機調整是針刺治療相比于埋線治療的最大優勢，清代高士宗曾說:“以我之神，合彼之神，得神者昌，固治神為先。”[27]醫者將治療之思路與患者之所想充分協同、調和，相互理解與支持，雙方得神而昌，良性互動而共同抗御病邪，則主明下安。

4 小 結

中醫外治法的發展經歷了一個坎坷的過程，其提法最早出現在《內經》當中，共載有12種外治法[28]，但由于歷史的局限性和技術發展的瓶頸，概念和應用規范一直處于百家爭鳴的狀態，發展和研究遠不如內治法有深度和廣度，屬于實踐經驗豐富而理論欠缺，直到清代中期的程鵬程和吳師機相繼將中醫外治法進行系統整理并發表專著，中醫外治療法才算是走完了由實踐歸于理論的路程，后人在繼續開展外治操作和治法創新時，或多或少都對《急救廣生集》和被稱為“外治之宗”的《理瀹駢文》進行了借鑒和參照。外治法是相對于內治法而提出的概念，其辨證論治與思維模式與內治法無異，僅治法差異甚大，也就是《理瀹駢文》當中所謂的“外治之理,即內治之理”。

陳秀華教授認為，每一種外治療法都有其優勢和不足，聯合多種療法的目的就是要突出優勢、補其劣勢。治病如打仗，針對CAG這類慢性反復病程，急性起病的特點，在治療上首先要挫病邪之銳氣，匡患者之心氣，故先用平衡針法快速緩解癥狀，然其劣勢也在于作用時間不夠穩定，因此在平衡針法之后應即行針灸治療以全面攻邪，扶正固本，而后用埋線療法以持續作用，加強療效。此三板斧主次搭配，依序推進，故臨床上收到非常明顯的效果。