元認知訓練在精神障礙治療中的應用進展*

元認知一直是認知心理學和教育心理學中的一個熱門概念。1976年，在元記憶的基礎上，美國著名心理學家Flanvell提出“元認知是對認知的認知”。本綜述中的元認知被定義為“對自己思維方式的認知”，它涉及到選擇正確的認知反應的能力，還包括人們對信息的認知和測量，以及如何應對認知的局限性。

國內外醫學臨床實踐中應用元認知觀點的治療方法，目前查閱到三種: 一是元認知訓練(Metacognitive Training)，針對精神障礙，特別是精神分裂癥患者的認知過程和認知偏倚；二是元認知治療(Metacognitive Therapy)，基于自我調節執行功能模型，該模型認為，許多心理障礙的根源在于一種功能失調的思維和自我調節模式的激活；三是金洪源教授及其團隊創立的元認知心理干預技術，它主要是對自身潛意識心理的監控。三種方法均涉及到部分精神疾病 (如抑郁癥、強迫癥、精神分裂癥等)。本文的元認知訓練基于第一種模型，主要針對精神障礙患者的認知過程和認知偏倚。

元認知訓練(Metacognitive Training，MCT) 是在認知行為治療模型的理論基礎上，以改變精神分裂癥患者的妄想觀念的“認知構架”(Cognitive Infrastructure)為目的的一種新的團體心理干預方法[1]。因MCT最早是專門針對精神分裂癥的治療方法，本文首先介紹了MCT在精神分裂癥中的應用進展，然后敘述了MCT在抑郁、強迫等常見精神障礙中的應用，希望有助于在我國進一步開展此領域的研究與臨床工作。

1 MCT在精神分裂癥治療中的應用

過去十年對精神分裂癥認知過程的研究發現，精神分裂癥患者普遍存在認知偏倚(Cognitive Biases)，例如快速得出結論 (Jumping to Conclusions ，JTC)、外在的歸因方式(External Attributional Style)、選擇性注意(Selective Attention)以及心理理論缺陷(Theory of Mind Defect)等[2]，而患者常常對這種認知偏倚沒有正確的認識。大量研究證實認知行為治療(Cognitive Behavioural Therapy for Psychosis，CBTp)是一種有用的藥物治療輔助手段[3]。但系統綜述和Meta分析表明，目前流行的CBTp對于幻覺妄想具有低度至中度的效果(0.4左右)[4]，因此存在進一步改進和提升的空間。

目前對精神分裂癥元認知過程的深入理解與在臨床實踐中的應用之間存在著明顯的差距，為此，Moritz S等[1]多年來致力于將精神分裂癥元認知損傷的豐富知識轉化為認知治療干預計劃。MCT針對的是精神分裂癥常見的認知錯誤和問題解決偏差，這些錯誤和偏差單獨或共同導致錯誤信念的建立，并可能引起妄想。該治療方法具有娛樂性和互動性，吸引患者，增加了該方法產生持久影響的可能性，對現有的認知行為治療技術是重要補充，有望進一步提升療效。

精神分裂癥的MCT包括兩個平行循環，每個循環8個模塊，以3～10名患者為一個治療小組。MCT 強調思維風格、妄想和精神疾病之間的關系，借助互助和娛樂性訓練，提高患者對自身認知錯誤和問題解決偏倚的覺知，以期達到緩解或治療妄想、幻覺等精神癥狀的目的[2]。

值得注意的是，CBTp是從正面切入，直接糾正患者的特定妄想內容；而MCT則是從后面切入，側重于糾正妄想形成和維持過程中的認知偏倚。認知偏倚不同于認知缺陷(Cognitive Deficits)，后者指的是精神疾病患者神經認知功能的下降，如記憶力、注意力、執行功能等，而這些是認知矯正治療(Cognitive Remediation Therapy, CRT)的目標靶點[5]。MCT則是鼓勵患者審視他們潛在的歪曲思維方式和推理策略，從而為動搖他們的妄想“埋下懷疑的種子”[1]。

目前國際上已有多項研究證實了MCT對于精神分裂癥患者的妄想癥狀、認知偏倚及自知力的效果。例如，Favrod J等[6]研究發現，MCT能夠更好地降低患者對于妄想的堅信程度及其帶來的痛苦感，并且6個月后效果仍然存在。Briki M等[7]在歐洲多國開展的一項多中心臨床試驗結果表明，干預后MCT組患者的陽性癥狀改善程度優于支持性心理治療組，在臨床自知力和社會功能改善方面兩者比較接近顯著性差異。Lam KCK等[8]研究發現，接受MCT的患者滿意度較高，并且認知自知力改善(臨床自知力是患者對于自己疾病和癥狀的認識；而認知自知力是精神疾病患者評價和糾正歪曲信念與錯誤解釋的能力)優于常規治療組。另有幾項研究證實MCT糾正了妄想患者的快速得出結論、過度自信等認知偏倚[9，10]，或改善了患者的元認知能力[11]。

近年來國內學者在精神分裂癥患者的元認知能力和認知偏倚領域也做了較多的探索。例如，有人發現精神分裂癥患者的元認知能力和心理推測能力均受損，并且兩者之間存在一定相關性[12]。還有學者發現，精神分裂癥患者在心理理論、選擇性注意、共情能力以及源記憶監控方面存在缺陷[13～16]。這些神經認知的功能損傷與患者的妄想癥狀部分相關。此外，妄想患者呈現出典型的外在歸因特點[17]。目前精神分裂癥的認知行為治療研究較多，但在認知偏倚的干預方面，目前僅有1項研究發現傳統的認知行為治療能夠顯著改善精神分裂癥患者的認知偏倚和難治性妄想[18]。而在MCT干預研究方面，目前僅1篇綜述介紹MCT治療精神分裂癥的背景、方法等[2]，有1篇Meta分析專門探討其療效[19]。由此可見，國內MCT研究剛剛處于起步階段，但是已經具備了精神分裂癥認知偏倚及認知行為治療方面的研究基礎。

2 MCT在抑郁癥治療中的應用

抑郁癥的元認知訓練(Depression-MCT，D-MCT)已經發展為一個低門檻、易于管理的、認知行為療法取向的團體干預。其目的是通過元認知的視角來改變患者的認知偏倚，以減輕患者的抑郁癥狀[20]。抑郁癥患者存在很多的認知偏倚，例如“應該、必須”語句、黑白思維、讀心術、思維定式等以及功能失調的行為應對策略，如退縮、沉思、思想抑制等。

目前的研究中D-MCT每周2次，每次60 min，共8次，內容上第1、3、5、7次治療主題是思考和推理，第2次是記憶，第4次是自我價值，第6次是行為與策略，第8次是對感覺的知覺。可以看出具體治療內容是針對特定精神障礙的認知偏差對癥下藥，與精神分裂癥不同。

相比于精神分裂癥，D-MCT研究起步晚，且研究數量少。即使這樣仍然有一些有意義的發現。一篇納入14項研究的Meta分析結果顯示，MCT對抑郁、焦慮及其他的精神病理癥狀的改善有較大作用(平均效應值大于0.8 )。效果的大小與訓練次數、癥狀的嚴重程度和持續時間有很大關系。在后期的隨訪中，有77.36%的人認為已恢復或有持續的改善。這說明MCT技術對改善抑郁癥患者的心理健康狀況有重要作用[21]。

Lena J等[22]對84例(其中36例患者為重度抑郁癥，47例為復發性抑郁癥，1例為惡劣心境)患者進行研究，所有患者均參與標準的強化身心門診治療方案(常規治療，Treatment As Usual),一周5 d，8 h/d，包括綜合的物理和心理干預。其中41例參加D-MCT小組，43例參加健康訓練組。結果顯示，與健康訓練組相比，D-MCT小組中治療的脫落率、抑郁癥狀的改善及社會功能的恢復更好。D-MCT組中的更多患者處于緩解期并在隨訪中有顯著意義(P=0.029)。

Jelinek L等[23]2017年的一項研究發現，D-MCT的變化機制是抑郁程度、認知功能障礙(DAS)和元認知信念(Metacognitive Beliefs，積極信念、消極信念、需要控制)。說明D-MCT對抑郁變化的影響是由功能失調的元認知觀念的減少所介導的，尤其是“需要控制”。這一發現強調了D-MCT改進的關鍵機制之一是元認知信念的改變。該研究為元認知治療抑郁癥的重要性提供了進一步的支持。

3 MCT在強迫癥治療中的應用

近來強迫癥患者的元認知特點及成因開始受到關注, 發現元認知調節過于敏感是致病的重要因素。強迫癥患者認知自我意識比普通人群高，常常表現為過多的自省[24]。對強迫癥元認知性病因的研究是元認知研究的一個新領域,為認識和治療強迫癥提供了新視角。

據研究，強迫癥患者存在現實監控障礙，知道感障礙，元認知信念障礙以及責任-控制障礙(夸大的責任感、過強的控制欲和較低的控制感)等[25]。且與其他個體相比，強迫癥患者的元認知功能障礙程度更高[26]。

目前，還沒有研究明確提出強迫癥MCT的周期、療程、內容等。

Fisher PL等[27]2005年的研究以威爾斯的元認知模型為基礎，評估了認知療法的新形式。該研究采用單一病例方法對4名強迫癥患者進行治療效果評估。在治療后，所有參與者在一系列標準化評估，包括耶魯-布朗強迫癥量表(Y-BOCS)，帕多瓦量表(PI)，貝克抑郁量表(BDI),貝克焦慮量表(BAI)， Maudsley強迫問卷(MOCI)，思維融合量表(TFI)，強迫信念問卷(OCBQ)的結果上均有顯著的臨床意義改變，效果持續了6個月。這說明元認知療法是一種治療強迫癥的有效方法。

Rees CS等[24]在2007年研究了強迫癥小組的元認知治療。小組共8例患者，接受每周1次，每次2 h共計12次的小組治療，并進行3個月的隨訪。在治療基線，治療3周，治療結束及3個月的隨訪中，進行Y-BOCS、BDI、元認知問卷(MCQ-30)測評。該研究的治療采用基于個體化的元認知治療方法，并在此基礎上建立了元認知治療強迫癥的模型。這是該方法第一次用于小組治療。研究結果顯示，在3個月的隨訪中，8例患者中有7例(87.5%)達到復原標準。治療結束后，沒有參與小組治療者仍處于嚴重范圍內，經3個月隨訪，5例患者進入亞臨床范圍，2例進入輕度范圍。該研究初步探討了MCT對強迫癥的有效性。8例患者中有7例(87.5%)達到了令人鼓舞的臨床意義。通過3個月的隨訪，Y-BOCS評分平均降低62%。

4 MCT在其他精神障礙中的應用

MCT在其他精神障礙如廣泛性焦慮癥(Generalized Anxiety Disorder,GAD)、驚恐障礙、恐懼癥等中的應用極少，查找文獻中，只有極少數提到元認知或者元分析，沒有文獻明確提及MCT。

研究發現，認知行為治療和藥物治療均對GAD有效果，但只有大約一半GAD患者在治療后符合復原標準[28]。MCT的重點是改變對焦慮的信念(包括對擔心的不可控性和危險性的消極信念，與患者過度依賴擔心作為應對策略有關的積極信念以及避免擔心和控制思想的無效嘗試)，而不是焦慮本身，以實現治療上的改變。目前對MCT治療GAD的有效性進行了以上三個方面的研究，都取得了很好的效果。一項研究中，8例GAD門診患者接受了4～12次MCT治療。治療后和1年隨訪評估中，GAD癥狀均顯著減少，且焦慮指標的恢復比例較高(即治療后恢復率為87.5%，6個月和12個月隨訪恢復率為75%)[29]。

元認知是心理障礙的易感因素，恐懼癥患者在元認知測量上得分高于非恐懼癥患者。MCQ-30得分高于3個對照組中的至少2個，其關于擔憂，對不可控制和危險的負面信念，包括懲罰和責任顯著高于非恐懼癥患者。另有發現被害妄想患者和恐懼患者的元認知信念通常彼此相似，表明這些信念是共同的易感因素[29]。越來越多的證據表明元認知因素與心理障礙之間存在交叉和因果關系，包括GAD、強迫癥、疑病癥、考試焦慮和創傷后應激障礙。

特定元認知維度與特定障礙之間的關系仍有待探索，元認知在精神病中的因果地位也有待探索。如果元認知成為精神病癥狀發展或持續的重要原因，那么以元認知為中心的治療策略可以改變元認知信念，改善對注意力的執行控制，這可能是對治療師技術庫的有益補充。

5 MCT效果的評估工具

綜合國內外的文獻發現，在MCT效果評估方面除去常規的各類精神障礙的評估工具外，針對精神分裂癥有一個專門的精神分裂癥認知功能評定量表(Schizophrenia Cognition Rating Scale，SCoRS),該量表由杜克大學醫學中心Keefe等編制，主要用于評定患者在過去兩周內日常功能的認知功能狀態及其受損程度，由20個關于患者日常生活的問題和一個總體功能量表組成，由患者、知情者以及評定者分別進行評定，每一條目按照1(沒有)～4(重度)進行評定，分數越高表明損害越嚴重[20]。

此外，MCQ-30包含30個項目，涉及5個因素: (1)關于擔心的積極信念，(2)關于思想和危險無法控制的消極信念，(3)認知信心，(4)關于需要控制思想的信念，(5)認知自我意識。MCQ-30被認為是原量表的適當替代品，具有良好的內部一致性[29]。該量表目前在抑郁癥、強迫癥和恐懼癥中均有應用，沒有發現應用在精神分裂癥中。

6 小結

6.1 研究的意義 本文在大量閱讀國內外文獻的基礎上，對MCT在精神障礙中的應用進行了綜述性研究。本文內容涵蓋了國內外的相關研究，這些研究大多涉及精神分裂癥、抑郁癥、強迫癥等精神障礙，其現實意義在于進一步優化和完善精神障礙的認知行為治療技術，推進個體化治療，提高我國對于精神障礙的心理治療服務水平，改善患者對于我國精神衛生服務的滿意度。

6.2 問題與展望 未來關于MCT的研究，可以與神經科學相結合，探討治療起效的認知神經機制。臨床應用方面，目前已經有精神分裂癥、抑郁癥、強迫癥的MCT手冊，可以進一步發展其他精神障礙的MCT手冊，形成專病模型。目前關于MCT的臨床實踐以小組治療為主，形成的訓練手冊也是小組治療，未來可以嘗試從個體治療方面入手，探討個體和小組治療的差異，進一步完善MCT這一方法，為精神障礙患者提供更多的治療方案。

另外，影響患者元認知能力的因素不僅有訓練，還有患者的認知方式、動機等。因此，未來還應探討元認知發展的影響因素，為早期干預提供理論依據。