蒙定水論治慢性阻塞性肺疾病穩定期經驗擷英*

劉 銳，何 嘉 指導：蒙定水

1廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；2廣西中醫藥大學

慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是致死率全球第3位的疾病，中國COPD患者主要集中在40歲以上的人群，其患病率為8.2%［1-2］。在臨床上，COPD可劃分為急性加重期和穩定期，故穩定期的治療決定疾病預后。

蒙定水教授為廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院主任醫師、教授、研究生導師、第五批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師、廣西中醫藥大學中醫老年病學科學術帶頭人，從事老年疾病的中西醫結合防治臨床工作40余年，在診治COPD穩定期方面積累了豐富的經驗，筆者有幸隨師學習，現將蒙定水教授經驗介紹如下：

1 病機分析

肺脹病名首見于《黃帝內經》，《靈樞·脹論》篇［3］云：“夫氣之令人脹也……肺脹者，虛滿而喘咳。”又云：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳。”說明肺脹是一種虛實相兼的復雜證

候。《金匱指要》［4］對肺脹也有比較明確的描述：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈。”“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大?”“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水。”由此可知，肺脹是以胸部喘滿、憋悶如塞、喘息氣急、咳嗽痰多為主要癥狀，并由多種慢性肺系病證反復發作而導致的復雜證候，并且這些癥狀均與COPD的臨床表現相吻合［5-6］。蒙定水教授治療COPD穩定期注重審證求機，培土生金，肺脾同治，兼及腎臟，糾正本虛，擅用膏方，培補機體，并強調治肺需活血，斬斷標實的滋生源頭。以攻補兼施、標本兼顧為原則，從根本上控制、治愈本病。

2 治療經驗

2.1 重視脾胃，培土生金 COPD穩定期的病機本質為本虛標實。肺與脾共同作用于氣的生成、水液的代謝。脾居中州，為后天之本。《石室秘錄》［7］曰：“治肺，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金”，意為喘證的發病根源是本虛，應虛則補

其母，培土生金。而在臟腑功能失調中，喘證發作的病理基礎是以培土生金為核心，故COPD穩定期預后的關鍵是以扶正固本為治療原則。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“脾生肉，肉生肺。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾陽一虛，則不能輸精以養肺，肺失去濡養，加重氣流受限，使病情進一步惡化，脾肺氣虛時，機體防御免疫功能進一步下降，更易并發感染，導致病情加重，使得脾肺氣虛→COPD發作→脾肺氣虛→COPD加重，呈現惡性循環之勢。因此，肺脾腎虧虛、痰瘀互阻雖為本病的病機特點，但脾胃失健才是疾病發生病變的關鍵。《景岳全書》［6］曰：“人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養之功……此脾胃之氣所關乎人生者不小。”強調元氣虛衰應補腎納氣，更應該補脾。正所謂氣的樞紐為肺，生成氣的來源為脾。肺氣的盛衰，由脾運強弱所決定，故減少COPD的發作可通過健脾益氣達到補益肺氣之效，不僅提高患者的生活質量，還可減少死亡率和致殘率。

2.2 慢病圖緩，擅用膏方

2.2.1 五臟受損，培補必要 膏方的使用歷史悠久，膏方又叫膏劑，是將中藥反復煎煮，濃縮而成，后期收膏時常選加阿膠、鹿角膠等膠質的中藥制成，可滋補臟腑，培補本源，起到“陰平陽秘，以衡為補”的作用。COPD病因復雜，與多種肺系病的終末階段相關，且該病易反復發作，最終導致五臟受損。因此，COPD穩定期的治療更為重要，中醫中藥治療療效優于單純西醫治療，能更好地改善患者癥狀、提高運動能力和生活質量等，張葵等［7］使用參芪補肺湯治療COPD穩定期患者，結果總有效率達89.66%。洪輝華等［8］認為，益氣健脾法治療COPD肺脾氣虛型患者，能有效改善其臨床癥狀和營養功能。根據中醫學理論，冬季寒邪較盛，易損陽氣，是“冬病”發病的根源。膏方生發脾氣，補益腎陽，可祛除體內之寒邪宿疾，培補夏季虧損之陽氣，達到“陰陽和，病自愈”的目的。蒙定水教授認為，在COPD穩定期，擅用膏方培補機體能夠加強自身生存狀態并能有效抵抗外邪疾病。

2.2.2 補以甘味，孰重孰輕 《素問·至真要大論篇》曰：“五味入口，各歸所喜……甘先入脾。”甘味乃脾胃之味，故脾氣虛使用甘味藥可起到補益脾胃的作用。蒙定水教授對于慢性病證特別是COPD穩定期，根據虛則補之的原則，常用甘味之藥調補，制膏方時常選用飴糖、木糖醇之類做輔料。在疾病的轉歸中，脾胃之氣的盛衰對恢復人體正常功能有著極其重要的意義。在膏方的配制中，應全面調整、攻補兼施，從而起到祛病健身的目的。然而在中老年患者中，臟器虛衰兼并痰瘀互結，為虛實夾雜之病理變化。應當在滋補的同時，辨證辨體，加入化痰祛瘀之劑。

2.3 治肺需活血 在COPD穩定期的發病中，痰、瘀占有重要地位，《不居集》［9］曰：“痰瘀嗽，肺脹而嗽……此痰挾瘀血，礙氣而病。”故本病之初外邪侵襲，繼則五臟受損，因虛而痰瘀水飲皆生。故云“諸氣者，皆屬于肺”“氣為血之帥”。血液通過肺進行氣體交換，并輸送至全身。正如《素問·經脈別論篇》曰：“肺朝百脈，輸精于皮毛”。肺主氣，司呼吸及其宣發肅降功能決定血液能否順利地完成氣體交換，如肺之功能失常，則肺氣不能正常地推動血液循環完成肺的氣體交換，致血液瘀滯。故蒙教授認為，活血化瘀法亦應貫穿始終，尤應重視活血化瘀，必要時利水。

3 病案舉隅

案1 黃某，女，56歲，因“氣喘、咳嗽反復發作30余年”就診。患者30余年來氣喘、咳嗽反復發作，每于春、冬季易發，多受涼后加重。平素咳嗽、咳白色稀痰，伴氣喘、胸悶，畏寒、乏力，納差，食后腹脹不適，大便溏。曾于當地醫院被診為COPD，并予以靜脈應用抗感染藥物、止咳、平喘治療，長年應用噻托溴銨粉吸入劑控制病情，但療效一般。

現癥見：氣喘、胸悶，自訴勞累后尤甚，伴咳嗽，痰色白、質稀、量多、難咳，納差，脘腹脹滿，口淡無味，肢體倦怠，自汗，畏風，易感冒，乏力，大便溏，小便可。舌黯苔白膩，邊有齒痕，脈滑沉細。西醫診斷：COPD穩定期；中醫診斷：喘證，證屬肺脾兩虛，痰濕內停。

中藥膏方：山藥50 g，薏苡仁50 g，黨參30 g，黃芪30 g，麥冬30 g，五味子30 g，茯苓30 g，神曲30 g，麥芽 30 g，山楂 30 g，雞內金 30 g，陳皮 30 g，青皮30 g，制半夏30 g，浙貝母 30 g，百合 30 g，澤瀉20 g，甘草10 g。配以麥芽糖150 g，制成膏方，10天服完。用法：每次取1～2勺約20 g，放在杯中，將溫開水沖入攪勻，使之溶化，每天早晚餐后30 min各1 次，2次/d。

復診：患者自訴服膏方1劑后，氣喘、胸悶好轉，咳嗽減輕，大便成形，現仍咯痰，色白清稀，痰量較前減少。按此治則持續治療4周后，氣喘、胸悶明顯減輕，并已停用吸入藥物，其后門診隨訪，諸癥減輕。

按：患者肺虛，氣失所主，故氣喘、胸悶，勞則耗氣，勞累后氣喘、胸悶加重；濕阻中焦，則脾失健運，且氣機不暢，故見脘腹脹滿、食少無味；氣不化津，故咳痰稀白；肺虛衛外不固，則自汗，畏風，易感冒；子盜母氣而脾虛不運，則見納差，食后脘腹脹滿，便溏；脾運不健，津液不化，故痰多；舌黯苔白膩，邊有齒痕，脈滑沉細，為肺脾兩虛之象。治療原則為補脾益氣，健胃消食為主，意為補后天，益先天，養肺氣，培土生金，化痰祛濕。重用山藥、薏苡仁健脾滲濕，配以黃芪、黨參之甘溫，助山藥補脾益氣，健脾養胃，以絕生痰之源，同時配伍澤瀉、茯苓之甘淡，薏苡仁健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以益肺；五味子斂肺止喘；麥冬、百合、五味子滋陰潤肺，并防甘溫太過；制半夏配以浙貝母、陳皮、青皮燥濕化痰，治痰先理氣，氣順則痰消；佐以山楂、神曲、麥芽、雞內金消食化滯、理氣和胃；甘草補中和藥，是為佐使之用。諸藥合用，調補兼用，共奏培土生金、肺脾同調之功，體現脾運強弱決定肺氣的盛衰，脾健則宗氣充。

案2 陳某，男，70歲。反復咳嗽、咯痰20余年，氣促15年，目前病情較平時無明顯加重。診見：咳嗽，咳白色泡沫痰，量多，呼吸氣促，動則更甚，自覺乏力，面色晦暗，唇色微紺，納呆寐差，夜尿多，排便無力。舌淡黯，苔白厚，脈沉細微滑。診斷：西醫診斷：COPD穩定期；中醫診斷：肺脹，證屬肺脾腎虛，痰瘀內阻。

中藥膏方：黨參50 g，麥芽30 g，黃芪50 g，杜仲 30 g，淫羊藿 30 g，白術 30 g，茯苓 30 g，澤瀉20 g，巴戟天 30 g，防風 30 g，川貝母 20 g，浙貝母30 g，杏仁 20 g，陳皮 30 g，青皮 30 g，黃芩 20 g，牡丹皮30 g，丹參30 g，當歸20 g，五味子20 g，炙甘草20 g。配以木糖醇150 g，制成膏方，10天服完。用法：每次取1～2勺約20 g，放在杯中，將溫開水沖入攪勻，使之溶化，每天早晚餐后30 min各1次，2次/d。復診：服膏方10天后，患者偶有咳嗽，痰白較少，乏力感減輕，納寐好轉，排便順暢，胸悶感減輕，平地行走耐受時間增多。按此治則持續治療2周后，患者自訴咳嗽、氣促均明顯改善，守前法調養。

按：患者反復咳嗽、咳痰、氣促、排便無力為肺氣虛表現；自覺乏力、納差為脾虛表現；夜尿多、動輒氣促為腎氣虛表現；舌淡為氣虛之舌象；面色晦暗，唇色微紺、舌暗、為血瘀之象；咳嗽、咳白黏痰、脈滑為痰濁之象；胸悶為痰瘀互結，阻于胸中。治療以補中益氣湯補益宗氣，用黨參、黃芪補中益氣，同時配伍白術、防風共奏玉屏風散健脾益氣固表，并輔以茯苓、澤瀉、麥芽化濕運脾；母病及子，肺病久則及腎，加用巴戟天、淫羊藿、杜仲補先天之腎氣；痰濁壅肺，易化熱閉阻氣道，故用浙貝母、川貝母、黃芩清肺化痰，并防淫羊藿溫補太過；痰壅則氣滯，予杏仁、陳皮、青皮理氣化痰，氣順則痰消，而咳喘自平，并佐以五味子，斂肺止喘，并防行氣宣散太過；氣滯則血瘀，治肺需活血，故佐以當歸、丹參、牡丹皮活血行瘀；炙甘草可益氣補脾，調和諸藥，為佐使之用。諸藥合用，攻補兼施，共奏補肺健脾益腎、化痰瀉濁祛瘀之功。

4 小結

本病遵循臟腑整體辨證觀以肺脾為核心，與COPD穩定期本虛標實的病機本質相契合。臨證觀察，大多數患者經治療后，肺功能均得到不同程度的改善，由此尋求有效治療方法及如何減少慢阻肺急性加重的次數更突顯重要。蒙教授認為COPD穩定期為本虛標實之證，以久病肺、脾氣虛損為本，然痰瘀貫穿于疾病之始終，注重審證求機，培土生金，肺脾同治，兼及腎臟，糾正本虛，擅用膏方以培補機體，并強調治肺需活血，斬斷標實的滋生源頭。以攻補兼施、標本兼顧為原則，從根本上控制、治愈本病。

參考文獻

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