關節鏡下改良 Endobutton結合錨釘治療肩鎖關節脫位的標準化康復與護理*

章亞青，萬小梅，朱 莎，張雅真，黃長明

廈門大學附屬成功醫院暨解放軍第174醫院骨科中心二區，福建 廈門361003

肩鎖關節脫位發生率占全身骨關節脫位的4%～6%，占肩部損傷的12%左右，常見于青年人，大多數由于肩部直接暴力所致。1985年Rockwood將肩鎖關節脫位分為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅰ、Ⅱ型肩鎖關節脫位多采用非手術治療，Ⅲ～Ⅵ型多采用手術治療［1］。治療肩鎖關節脫位的手術法很多，大部分都取得較好的臨床療效，各有優缺點［2-3］。重建喙鎖韌帶的解剖關系對持續性肩鎖關節不穩是最有效的，所以很多外科手術的重點放在重建喙鎖韌帶上［4］。隨著關節鏡技術的發展及對肩鎖關節的重新認識，關節鏡下微創鎖肩韌帶重建成為治療肩鎖關節脫位的一種新趨勢［5］。自2012年1月至2016年1月，廈門大學附屬成功醫院暨解放軍第174醫院共治療32例RockwoodⅢ～Ⅴ型急性肩鎖關節脫位患者，均采用關節鏡下改良Endobutton結合錨釘雙重解剖重建技術重建喙鎖韌帶進行治療，術后通過系統的標準化的康復流程與護理觀察，同時注意做好并發癥的預防，術后恢復良好，患者滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月至2016年1月廈門大學附屬成功醫院收治的32例Ⅲ～Ⅴ型急性肩鎖關節脫位患者為研究對象，其中男22例，女 10 例；年齡 21～60 歲；Rockwood分型［7］：Ⅲ型 8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型14例；均為急性損傷，即傷后時間≤3周；受傷原因：車禍傷13例，摔倒10例，運動損傷7例，高處墜落傷2例。

1.2 納入標準 納入：1)符合《實用骨科學》中Ⅲ～Ⅴ型急性肩鎖關節脫位診斷標準者；2)采用關節鏡下改良Endobutton結合錨釘雙重解剖重建喙鎖韌帶術治療者；3)符合知情同意原則者。

1.3 排除標準 排除：1)不符合上述納入標準者；2)合并多發傷者；3)合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；4)認知功能障礙，治療依從性差者。

1.4 術后標準化康復與護理

1.4.1 病情觀察 1)生命體征觀察：術畢患者返回病房，護士按照全麻術后要求做好病情觀察，確保患者安全。2)傷口觀察：觀察傷口有無滲血、紅腫。3)注意患肢感覺是否正常，由于手術采取的是側臥位上肢牽引固定，可能因機械損傷、過度牽引導致臂叢神經、鎖骨下動靜脈的損傷，術后應嚴密觀察患肢前臂、手部有無麻木或異常感覺、末梢血供、運動等情況，如有異常應立即報告醫生給予處理。

1.4.2 患肢體位的正確安置及手吊帶的正確使用 為確保術后肩鎖關節的穩定，術后必須掌握好不同姿勢時的體位擺放，具體實施方法及要求如下：臥位時，應在患肢肘部墊一軟枕，保證抬高

的肘部與其胸部平齊，確保患肢處于內收狀態，肘部自然屈曲，前臂自然放于胸前；在翻身側臥時，應由他人協助，注意嚴格避免患肢外旋；在站立、行走或坐立位時，應以帶有木板或鋁制板的手吊帶作為前臂托板進行懸吊固定，患手及前臂自然放于前臂托板上，吊帶懸掛于頸部，固定后要保持肘關節屈曲90°，患肢保持內收固定于胸前。

1.4.3 并發癥的預防及處理 1)肩部腫脹：由于手術創傷易造成局部腫脹、水腫，關節腔內積血、積液等，患者疼痛明顯。術后72小時內采取加壓冷療泵進行加壓冷療，可有效減少關節腔積血、積液，從而減輕疼痛和腫脹，促進患肢功能的早期康復［9］。2)切口感染：嚴密監測體溫變化，重視患者主訴，觀察傷口周圍有無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現，嚴格無菌操作。3)預防再脫位：術后按要求進行正確的懸吊固定，臥床休息時，患者可以自行變換體位，囑患者在他人協助下翻身，嚴禁用患側肢體支撐或患側臥位，以免造成固定袢與隧道反復摩擦，導致袢斷裂，發生再次脫位的風險。

1.4.4 疼痛護理 疼痛已經被列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。術后應做好患者的疼痛評估，根據疼痛評分結果及時采取有效措施，給予鎮痛，避免患者因疼痛而中斷肩關節的康復訓練。

1.4.5 術后功能康復 術后采取手吊帶固定保護6周，術后6周內只做肩關節的被動活動。術后6周后再進行肩關節的主動自由活動，術后半年內禁止患肢負重，防止內固定失效而導致肩鎖關節的再次脫位。包括3個階段：術后第1階段(0～6周)。術后當天，麻醉消退后，即可進行握拳、屈伸手指、腕關節、肘關節，鼓勵患者進行患肢肌肉收縮訓練。術后第1～2天開始進行患側前臂的旋前、旋后，肩關節的被動活動，即用健側手緩慢推動患肢外展與內收活動，同時，在健手的保護下嚴格按照進度要求進行循序漸進的鐘擺樣練習。鐘擺樣練習活動范圍按照術后2天內小于30°、1周內小于 60°、2 周內小于 90°、4 周內小于 120°的進度要求。鐘擺樣練習的方法：在健手的幫助保護下，先進行前后擺動練習，若無明顯疼痛，再進行左右擺動練習，3次/d，15～30分鐘/次，以患者能耐受為度，循序漸進，逐漸增加活動次數。術后4～6周進行肩關節的全范圍被動上舉活動，其方法是在健側肢體的幫助下被動活動，有鐘擺樣練習、肩關節的被動前屈上舉練習、被動外旋、被動外展、被動內收、被動內旋、爬墻訓練等，3次/d，30～60分鐘/次，逐步增加活動量。術后第2階段(術后第7周至半年)：術后第7周至半年進行肩關節的主動自由活動，方法有肩關節的主動前屈上舉、后伸、聳肩、外展、內收、外旋、內旋等，以增加肩關節的肌力和全方位活動度。術后半年內禁止患肢負重，如提拉重物、投擲等，防止因過早負重影響喙鎖韌帶愈合，導致內固定失效。術后第3階段：術后半年進行各方向抗阻肌力練習，方法有抗阻前屈、外展、后伸、內旋、外旋等，使用啞鈴、墻壁拉力器等進行抗阻力訓練，逐漸增加負荷至完全負重。1.4.6 出院指導 一般患者術后2～3天出院，出院前嚴格按照要求做好出院指導，發放給患者一份圖文并茂的康復計劃手冊，向患者詳細講解康復方法及注意事項，說明其重要性，如6周內必須以手吊帶固定、活動范圍、負重要求等特殊注意事項，防止再次脫位的發生。囑患者出院后2個月內，每周復查1次，以后改每個月復查1次。

1.5 觀察指標 所有患者術后隨訪12個月采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛情況［10］；采用美國肩肘協會評分系統(ASES)［11］、Constant-Murley肩關節功能評分［12］評價患者肩肘關節功能情況；肩關節簡明測試(SST)問卷［13］評價臨床療效，其評定標準分為優、良、可、差。

1.6 統計學方法 所有數據均經SPSS 19.0統計學軟件進行處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS、ASES及 Constant-Murley評分 VAS、ASES及Constant-Murley評分治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后VAS、ASES及Constant-Murley評分比較(±s) 分

表1 治療前后VAS、ASES及Constant-Murley評分比較(±s) 分

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2.2 SST 術后問卷調查結果顯示肯定答案數目平均(11.45±2.14)個；所有患者肩關節活動基本恢復正常，平均上舉約(165.62±15.50)°，外旋(45.18±9.26)°。

2.3 臨床療效 32例患者中優20例，良10例，可2例，優良率達93.7%(30/32)。所有患者均恢復術前的工作，29例(90.6%)恢復到術前運動水平。

3 討論

3.1 關節鏡下改良Endobutton結合錨釘雙重解剖重建技術中實施護理的必要性 關節鏡下改良Endobutton結合錨釘雙重解剖重建技術是目前治療RockwoodⅢ～Ⅴ型急性肩鎖關節脫位的有效治療方法，其臨床價值已經得到諸多臨床醫師的認可。雖然手術能夠有效重建喙鎖韌帶，恢復肩關節生理解剖，改善肩肘關節功能，但仍存在一定的不足之處，由于手術采取的是側臥位上肢牽引，若手術牽引時間過長，可能因機械損傷、過度牽引導致臂叢神經、鎖骨下動靜脈的損傷等并發癥。有研究顯示［14-15］，此類并發癥發病率約為 8.5%～12.4%。此外，手術雖然是微創性質，但術中牽拉引起的疼痛仍是影響患者康復的重要因素［7］。因此，在術后采用針對性的護理觀察非常重要，術后應當密切注意檢查患肢前臂、手部有無麻木或異常感覺、末梢血供、運動等情況，以便盡早發現臂叢神經、鎖骨下動靜脈損傷等并發癥情況，發現異常應立即報告醫生給予處理。術后疼痛護理是骨科手術患者康復的關鍵［16］，術后加強患者疼痛評估，及時記錄疼痛評分，并針對性的給予相關措施，避免患者因疼痛而中斷肩關節的康復訓練。

3.2 正確系統的標準化康復訓練在肩鎖關節脫位術后功能恢復中的重要意義 肩鎖關節脫位術后康復的主要目的是使患者通過康復訓練恢復到損傷前的功能水平，即恢復到正常的關節活動度、肌力、關節穩定性等［17］。肩鎖關節脫位術后患者的康復時間長，往院時間短，大部分的康復都在家庭完成，因此必須制定出詳細系統標準化的康復訓練計劃。通常情況下，肩鎖關節脫位術后康復主要分為3個階段，第1階段中應當囑咐患者進行肩關節的被動運動，同時輔助進行上肢肌肉收縮訓練，以促進上肢功能康復［18］。第2階段中患者應當進行肩關節的主動自由活動，向患者詳細說明此階段的重要性及注意事項，囑患者進行肩關節主動前屈上舉、后伸、聳肩、外展、內收、外旋、內旋等活動。術后6個月內應當囑患者禁忌事項，如投擲、提拉重物等負重活動，防止因過早負重而影響喙鎖韌帶愈合，導致內固定失效［19］。第3階段中可鼓勵患者進行各方向抗阻肌力練習，包括有抗阻前屈、外展、后伸、內旋、外旋等，并可逐漸增加訓練負荷至完全負重，以改善肩關節活動度和功能康復。根據患者的依從性情況，整個康復訓練過程要及時做好跟蹤、督促和評價，確保其能嚴格按照計劃要求落實，做到持之以恒、循序漸進，這樣才能保證肩關節功能恢復，有效預防并發癥的發生［20-22］。

本結果研究顯示，納入的32例肩鎖關節脫位患者術后疼痛VAS評分較術前顯著降低，ASES評分，Constant-Murley肩關節功能評分較術前顯著升高，SST問卷中總體優良率達到了93.7%，提示了術后采用標準化康復與護理具有重要臨床意義。

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