中醫經典教學及考核模式源流考述*

胡佳奇，陳 琪，孫晨耀，李詩夢，張榮鑰，郭 華

北京中醫藥大學，北京 100029

“經”是對典范著作及宗教典籍的尊稱，即劉勰所著《文心雕龍·論說》所言：“圣哲彝訓曰經”。“典”則指可以作為典范的重要書籍，即孔傳所言：“典，謂經籍”［1］。“經典”乃指傳統的尊為典范的亦或具有權威性的著作［2］。中醫作為一門獨立發展的學科，也有其相關經典，如目前廣為人們所熟知的中醫四大經典：《黃帝內經》《難經》《神農本草經》(亦或《溫病條辨》)和《傷寒雜病論》，此外還有中醫四小經典、中醫十大經典著作等。

本文的“經典”指的是被歷代醫學教育機構納入考試范圍的中醫書籍，此類書籍分為兩類：一類是官方編纂具有權威性和一定法律效力的書籍，如《太平惠民和劑局方》《圣濟總錄》；另一類是民間自撰，但因為具有開創性的學術和臨床價值，逐漸為官方和民間所推崇，比如《傷寒論》《溫病條辨》。

中醫作為一門傳承了幾千年的醫學，其理論框架的繼承顯得尤其重要。各大中醫經典從不同角度體現了中醫學的思想體系，是中醫學的根源與精髓，是繼承和發展中醫的主要內容，亦是中醫教育的核心，而對中醫經典學習情況最簡單明了的反映就是考核。歷朝歷代根據自身的社會背景以及當時醫學的發展情況，有著不同的醫學行政管理制度，也有著不同的醫學教育和考核制度，但總體而言，都立足于中醫經典，不過考試模式有所差別而已。

1 周朝至東漢

在西周，有文字記錄的書籍資料都掌握在官府手中，即“學術官守”，直接導致了西周教育“學在官府”現象的出現，政教不分是這一時期的重要特點，教育依附于普通行政，政教合一現象存在很長一段時期［3］。醫學教育也與國家行政有著一定聯系，雖然尚未形成專門的醫學教育機構，但卻是醫學教育的萌芽。從《周禮·天官冢宰第一》所涉及的內容看，在周朝，已經出現了明顯的醫學分科，同時還建立了一套完整的醫政組織和醫療考核制度，其標準為“十全為上、十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下”［4］。每年年終考核一次，并根據考核成績來確定醫師來年的俸祿和等級的遷降，這有點類似于現在的職稱評價體制［5］。隨著這種政府壟斷教育形勢的逐漸衰弱，春秋戰國時期，政教逐漸分離，私學興起，師帶徒式的醫學教育也由此產生。師徒作為一種十分密切的關系，對于中醫師的培養也起到了重大影響，成為后世中醫學傳承中一個非常重要的方式，《禮記》有云：“醫不三世，不服其藥”［6］。在師徒關系中，師傅往往是臨床的醫生，而徒弟則經常兼顧著助手的角色，因此這種培養模式有其自身的特點：因材施教、隨師臨證、重視實踐等。在傳承的內容上則不僅要求徒弟掌握基礎中醫學知識，更有師傅傳授自身經驗，同時，還有對其他流派思想的學習，如在《素問·氣交變大論篇》第六十九篇中引《上經》所言：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以長久，此之謂也”［7］。而教學方式主要采取學生個人誦讀、理解，師傅講授、指導和啟發。由于時間安排較為自由，加上個人的主觀原因，學徒的學習年限、學習內容、成績考核等均由師傅負責，其考查內容主要為中醫典籍的閱讀理解、臨證施治能力、醫德醫術等［8］。正所謂“名師出高徒”，在這種醫學培養模式中，學生的水品與老師有很大關系。

東漢時期，私學興起，打破了官府壟斷教育的局面，文化下移的優點首先是為之后官辦醫學教育機構打下基礎，使其成為獨立的育人機構；其次是“有教無類”的育人思想擴大了教育對象，促進了醫學人才的培養；同時，“百家爭鳴”的局面產生了眾多的醫學流派，豐富了中醫理論。

2 南北朝至隋唐

關于學院式醫學教育，根據有關記載，發端于南北朝時期，形成和完善于隋唐時期，在宋元明清各朝都有所發展［9］。

隋唐時期，國家設太醫署，來管理宮廷醫療衛生和醫學教育工作。醫學教育建立在對經典學習的基礎之上。據《新唐書》等載，所有進行學習的學員必須先學《明堂》《素問》《神農本草經》《脈經》《針灸甲乙經》等基礎課程，然后醫科再分成五個專科：“一曰體療，二曰瘡腫，三曰少小，四曰耳目口齒，五曰角法”［10］。而對于中醫各經典的掌握要求根據《唐六典》記載有言：“諸醫、針生讀本草者，即令識藥形，知藥性；讀明堂者，即令驗圖識其孔穴；讀脈訣者，即令遞相診候，使知四時浮、沈、澁、滑之狀；讀素問、黃帝針經、甲乙脈經，皆使精熟”［11］，并且在學習期間進行月考、季考、年考，以評核成績，并規定學習九年仍不及格者，即令退學［5］。同時，關于中醫經典的考核模式，據《唐會要》卷八十二《醫術》記載：“自今以后，各試醫經方術策十道，本草二道，脈經二道，素問十道，張仲景傷寒論二道，諸雜經方義二道，通七以上留，以下放”［12］。由此可看出，中醫經典為醫生考核的重要內容。

通過中央政權建立醫學教育制度，從之前的師帶徒的培養模式到官辦學校，彌補了隋唐以前由師徒傳授制造成的醫生少、知識局限的缺點，更重要的是，這種征集名醫進行教學的制度，不僅能夠聚集民間名醫，給他們以施展才華的機會，更能將分散的、個人的、區域性的醫學知識交流擴大到全國，促進了中醫學體系的完善和發展，這是中醫學教育的進步。

3 宋金時期

兩宋時期，歷代皇帝十分重視對醫學的發展，如興辦醫學教育，使學醫成為入仕之一途；同時大規模編撰、校對方書，對已有醫學典籍進行系統完整的整理，通過當時成熟的印刷術使中醫典籍得到廣泛傳播；此外，政府重視《傷寒論》等典籍，為流派的發展和興盛起到了積極作用［13］。

宋朝將太醫局從太常寺中分出，成為獨立的醫學教育學校，同時廢除科舉制度，實行“三舍考選法”來選拔醫學人才。醫學專業據《宋史》載［14］：“醫學……設三科以教之，曰方脈科、針科、瘍科。”三科的研習內容為：“方脈科通習大小方脈、風、產，針科通習針灸、口齒、咽喉、眼目，瘍科通習瘡腫、傷折、金鏃、書禁”。三科均需學習《黃帝素問》《難經》《巢氏病源》《補注本草》《千金方》。此外，方脈科兼習《王氏脈經》、張仲景《傷寒論》，針科兼習《黃帝三部針灸經》《龍木論》，瘍科兼習《黃帝三部針灸經》《千金翼方》［15］。并根據研習內容進行考核。雖然不同分科研習內容有部分不同，但都是歷代醫藥經典書籍。除此之外，在州縣醫學的教育中，除有中央醫學教學內容外，還要求學生“兼治五經內一經”(五經指《詩》《書》《禮》《易》《春秋》)，說明學校在進行專業性知識教育的同時還注重學生對傳統文化的學習。

崇寧興學后，太醫學的考試則分為補試、私試和公試三種。補試是醫學生的招生考試，其考核內容有諸經大義三道(內含運氣大義一道)、假令病法(即病例分析)一道。順利入學后，每月進行一次私試，試三場。第一場為三經大義五道(三經指方脈科的《素問》《難經》《傷寒論》；針、瘍科的《素問》《難經》《黃帝三部針灸經》)。第二場為方脈科考諸科脈證大義三道，運氣大義兩道；針、瘍科考小經大義三道(小經指《諸病源候論》《龍木論》《千金翼方》)。第三場為假令病法三道。同時，每年一次公試，由皇帝降敕差官主考，考試內容與上同。最終的考試成績分為“優、平、否”三等，之后憑成績升舍［3］。

太醫局不僅強調理論上的學習，還注重學生實際醫療技術的訓練，讓醫學生為其他機構的人治病。每人發給印紙，記錄治療的經過和結果，年終再根據治療結果，分為上、中、下三等，十全為上，十失一為中，十失二為下，依次遞補，失其五者開除學籍［16］。北宋名臣司馬光曾言：“夫良醫由性識敏達，以平生所治之人，考其得失，探其精粹，得之于心，未必皆讀古書也。亦猶誦詩書者，豈盡能治民？讀孫吳者，豈盡能行兵，今以《難經》《素問》試之，是徒得記誦之人，未嘗得醫人也……今若精擇一人，使之專診御脈，旬月之間，考其應驗，有功則加以重賞，無功則俟以嚴刑，則術精者得盡其力，術疏者不敢濫進矣”［17］。由此可以看出，此時政府醫學教育主要注重中醫經典的理論掌握和促使學生將其運用到臨床上。其中臨證實習，使理論知識的學習與實際醫療操作密切的聯系起來，這種注重醫療實際操作的考核制度，是醫學教育的重要發展。

宋朝對中醫經典的重視程度非常之高，《內經》《針灸》《傷寒》等課程的設置所占比重極大，在醫學考試中，作為教育與考試內容標準的書籍有《重廣補注黃帝內經素問》《針灸甲乙經》《傷寒論》《金匱要略方論》《脈經》《備急千金要方》《千金翼方》《外臺秘要》《補注神農本草》《太平圣惠方》《眼科龍木論》等。正如謝觀所說：“唐以前之醫家，所重者術而已，雖亦言理，理實非其所重也。宋以后之醫家，乃以術為不可恃，而必推求其理，此自宋以后醫家之長”［18］。這種狀況與宋代理學的發展關系密切。此外，醫學考試題型在宋代更加完善和規范，何大任編就的《太醫局諸科程文格》記錄了大量宋朝時醫學考試的原題，共9卷載題87道，均為問答題型，并附有標準答案，成為難得的醫學考試史料，從其中試題的標準答案中不難發現，宋代的醫學教育不僅要求學生學習中醫經典著作，而且要求熟讀和背誦經典著作原文。

金代醫學教育仍仿用宋制，同時對醫學教授也進行考核，各醫學教授從太醫院擬定的若干題目中選取部分進行論述，經過考核決定升補。之后又規定學醫必須精通四書，并且進行考試［5］。

4 元明清

元代醫學生要求必須對中國傳統文化有一定掌握，即“且為醫之必須通曉天地運氣、本草藥性，運氣則必當洞曉《易》道之玄微，藥性則博通《毛詩》《爾雅》之名物。又醫者論病以及因，原診以知證，凡《尚書》《春秋》、三禮等書，固當通曉。若然，則豈獨《四書》，諸子、史俱當講明。”醫學生分為10科進行教育，“各有所治經書篇卷、方論條目”即規定了教材范圍，除針灸科增加《銅人針灸經》，祝由書禁科改《難經》《神農本草》為《千金翼方》外，其他八科的教材均為《素問》《難經》《神農本草》和《圣濟總錄》的不同卷次，強調學生對專業知識的掌握，此外，規定“今欲后之學醫，亦須精通《四書》，不精通者，禁治不得行醫”［19］。同時，元朝政府對醫官、醫學教授的要求十分嚴格，有十分嚴厲的懲罰措施，目的是為了提高醫學教育質量。

自周朝以來，雖然有通過考核來選拔醫官，但是對民間行醫卻沒有過多限制，這對于醫生行業的規范化有很大的弊端，元朝首先提出要以考試來決定是否具有行醫資格，成為現代醫生資格考試的雛形［3］。明朝的醫生教育方向主要分為十三科，分別為大方脈、小方脈、婦人、瘡瘍、針灸、眼科、口齒科、咽喉科、按摩科、正骨科、金鏃科、祝由科和傷寒科。醫學校的教科書主要為《素問》《難經》《神農本草經》《脈經》《脈訣》及本專科的重要方書，每年中按季度都會有一次考試，每三年進行一次大考，考試成績分為一等、二等和不及格，一等者可為醫士，二等為醫生，不及格者可補考，仍不及格，黜為庶民［5］。

清朝初期，醫學主要分為大方脈、小方脈、傷寒、婦人、痘疹、瘡瘍、眼科、口齒、咽喉、針灸和正骨十一科，后逐漸合并和削減為五科。醫學生學習的課程主要有《內經》《傷寒論》《金匱要略》《本草綱目》等，以及與本專科有關的醫書，之后將《醫宗金鑒》也作為教科書［3］。肄業生每年分四季考試，一般在《素問》《難經》《神農本草經》《脈經》和各科要緊方書內出題作論。醫官試卷主要有正、副兩題，正題多為論述題，主要考察學生理論水平，副題多為理論聯系實際的判斷題，類似于現今的病例分析題，試卷答案以《醫宗金鑒》為準繩。試卷的評判根據學術觀點、論述深度和廣度以及文學水平的高低為標準［19］。然后根據成績，分別第等，申明禮部注冊。

清末，由于當時社會的動蕩以及西醫的傳入，醫學教育也開始推廣中西醫學兼備，由于西醫有著完整的科學體系和先進的科學技術，再者當時的民風十分排斥本國傳統文化，因此中醫中藥受到沖擊，很多人士就中醫與西醫產生激烈的辯論。而醫學院校的學生不僅需要研習中醫課程，還必須學習西醫課程，因而當時的考試題也頗具時代特色，如：“中藥辨氣味，西藥辨質，質與氣味分別何如？”此時的醫學教育家也意識到了東西方醫學的差異，并嘗試著將兩個醫學體系融合，這在考題中可以體現出來：“扁鵲能洞見五臟癥結，世以為怪，今日X光鏡照人洞達表里……能研究其功用以之治他病否？”［3］

值得一提的是，在明清時期，溫病學派形成，眾多醫家編著了大量有關溫病的專著，如《溫疫論》《溫熱論》《溫病條辨》《濕熱病篇》《溫熱經緯》等，在病因、病機、診法、辨證論治諸方面形成了較為完善的學術認識，特別是衛氣營血和三焦辨證論治理論，使溫病從傷寒的體系中脫離出來，有了自己的辨證體系。雖然此時仍未進入到中醫考試的經典范疇之中，但是其對中醫學的影響正在逐步擴大。

5 民國

從鴉片戰爭至民國時期，溫病學派得到進一步發展，《重訂廣溫熱論》等更多溫病著作出現。同時，由于科舉制度的廢除，各地紛紛興辦中醫學校，以葉、薛、吳、王諸家學術著作為主要內容，編寫有關溫病學的講義及教材并以之作為中醫學的必修課程［20］，隨后也將溫病學名著納入中醫經典考核范圍中。

民國初期，實行中醫師全國統一考試，在審查認可合格的中醫院校修習中醫學并經實習，通過考試，成績優異者，可授予畢業證書。中醫師檢核面試分為筆試和口試，筆試又分為必試科目(國文、憲法、診斷學、方劑學、藥物學)和選試科目(內科、外科、兒科、婦科、傷科、針灸科和按摩科)［16］。

6 新中國成立

新中國成立后，中醫教育得到更進一步的發展，中醫學在借鑒古代考試方法的基礎上，逐漸完善了一套新的考試系統，陸續加入單選題、名詞解釋、多選題等新題型，從不同角度對醫學生進行考核。同時，由于西方醫學的沖擊，中醫學生所研習的科目不再是單純的中醫經典課程，加入了多門現代醫學科目。

鄭蓉［21］通過對文獻的調查，認為目前中醫考試應主要采取下述形式：第一，線性知識點考試，可以通過選擇題等方式進行簡單考察；第二，非線性復雜系統性知識網絡考試，這時應采用分析論述的方式，能考察學生對理論知識的理解程度；第三，臨床知識和技能的考核或考試應符合臨床實際，多用臨場診治患者，撰寫病案等方法進行，這樣能考察學生的臨床操作能力；以上三步考試形式，能在不同層次了解中醫學子的知識掌握情況。

而對于中醫經典教學的模式，艾華等［22］認為多年來中醫經典教學運用傳統的教學模式，即以課本為中心，在課堂范圍以經解經。近年雖然有所改革，但并未有創新性的改變，嚴重影響中醫教學質量的提高和高水平中醫人才的培養。于是特提出中醫經典網絡教學平臺的建立，輔助案例式教學方法的運用，建立中醫經典等級考試制度，中醫經典教學實踐基地的建立等 4項中醫經典教學改革研究與實踐的措施。

7 總結

中醫學因其流派過多，思想過繁，加之以哲學思想作為理論的基礎，導致其在現代發展中受到很大的限制。突破這個限制的關鍵之一就是加強對中醫經典的教育，做到以《黃帝內經》《難經》《神農本草經》《傷寒雜病癥》等為理論基礎，有偏重地擴充對《諸病源候論》《丹溪心法》《溫病條辨》等各家流派的思想學習，形成具有完整中醫學思想的辨證論治體系，這樣不僅可以指導中醫學的現代發展，也能避免因基礎不牢而徘徊于“不中不西”的尷尬境地。

7.1 加強中醫經典的理解背誦 在中醫學的教育范疇內，中醫經典教育始終占據著重要地位，北京中醫藥大學本著“秉承傳統，崇尚創新，突出特色，強化能力”的培養理念，總結出“讀經典、跟名師、做臨床、悟妙道”的中醫人才培養途徑，創新性的設置了中醫經典等級考核制度以促進和鼓勵學生對中醫經典的理解和背誦［23］。

7.2 對于經典學習有針對性 自古醫學教育制度中就有分科，這樣更有利于提高對專科疾病的診治，這種情況同樣適用于現在的醫學教育。所以，在一些必學中醫經典的基礎上，應提早讓學生進行分科，并有針對性的進行專科經典的學習，為學生之后的臨床打下基礎。

7.3 發展師承教育模式 對于中醫經典的教學，若只是單單進行課本教授或幾次臨床觀摩，很難讓學生真正領會各大經典的真正含義，而師帶徒式教育剛好能填補這一缺點。但目前學校面臨的瓶頸是老師少而學生多，針對這種情況，可以聘請民間或者醫院具有行醫資格和一定行醫年限的醫生成為學生的入學導師，這樣便擴充了導師的基數。院校式系統培養和師帶徒式經驗傳承互相補充，更能有利于中醫經典教育。

7.4 傳統知識的教育 中醫作為一種多領域結合的復雜體系醫學，其經典書籍中不僅僅只有醫學知識，也涉及到諸多中國傳統文化概念。因此，學校在進行專業性知識教育的同時，應再加強學生對于古代哲學、天文、歷法等傳統文化的學習，這樣將更有助于學生加強對中醫經典的理解。

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