水蛭在骨傷科的應用進展*

楊 波，康武林，李 珣 ，陳 斌 ，張曉亮，王琛琛，袁普衛(wèi)△

1陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽712046；2陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院；3美國塔夫茨大學

水蛭作為一味常用傳統(tǒng)中藥，首見于《神農本草經》，歷代醫(yī)家及藥書對水蛭的應用均有記述。水蛭藥性咸、苦、平。有小毒，歸肝經。中醫(yī)認為它有破血通經，逐瘀消癥的功效，臨床用于血瘀經閉、癥瘕積聚、跌打損傷等癥。《本草衍義》中記載水蛭有“治折傷”的功效，《神農本草經》中記載其有“主逐惡血、瘀血、月閉，破血逐瘀，無子，利水道”的功效。可見水蛭作為傳統(tǒng)中藥在臨床應用的范圍較廣。古代醫(yī)家張錫純贊水蛭“破瘀血而不傷新血，純系水之精華而生，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”。現(xiàn)代藥理研究也證明水蛭具有抗凝、抗血栓、抗纖維化、抗腫瘤等作用［1］。近年來水蛭在骨傷科疾病的治療中處于新的歷史發(fā)展階段，而固有的一些治療方法及藥物應用遭遇瓶頸，需要新的方法及藥物來改變這一情況，水蛭作為骨傷科傳統(tǒng)用藥，在幾千年的人類實踐歷史中已經被認可，在現(xiàn)在的科研條件下，我們應當站在前人的基礎上，充分發(fā)掘水蛭的價值，提高治療質量，減少治療痛苦，充分將傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢以多種方法展現(xiàn)出來。現(xiàn)就水蛭的藥理作用從下4個方面進行闡述：

1 在傷口愈合方面的作用

水蛭有破血、逐瘀、通經的功效。水蛭唾液中存在至少100種不同的生物活性化合物［2］。水蛭素通過抑制凝血酶，使血量和血黏度減少，降低了凝血的危險性，組織的血凝塊的清除速度加快，加速傷了口愈合［4］。水蛭在骨折早期使用可減少TGF-β1mRNA的表達，減少血小板的凝集；Ⅲ型前膠原mRNA表達也相應減弱，從側面說明炎癥反應程度及血腫量降低，而在骨折中、后期使用水蛭使VEGF-mRNA表達增高，促進了血管生成而加速骨愈合，兩者雙向調節(jié)促進骨折周圍損傷組織的修復，促進了傷口的愈合［4］。水蛭被用于微血管手術(再植術)、重建手術(皮瓣移植)，以減少術后由于結構損傷導致的靜脈淤血［5-6］。李明等［7］在手指和腳趾離斷傷術后運用水蛭吸吮原位縫合，將水蛭放置在斷指遠端，使對位的小動脈血通過水蛭及吸盤的吸引力流向遠端，同時水蛭通過吸盤分泌血管活性物質于斷端，使受傷部位血流恢復，結果無指(趾)壞死且遠端水腫愈后良好。劉煥華等［8］用含有水蛭的大黃蟲丸對綜合性手外傷愈合作用的研究，治療后有效縮短傷口的愈合、疼痛、水腫和疤痕面積時間。主要因為大黃蟲丸使傷口甲襞微循環(huán)、血液流變學狀態(tài)得到有效改善，同時降低了血ADH水平、機體對創(chuàng)傷的應激性，提高了血漿EGF水平，對綜合性手外傷傷口愈合有顯著的促進作用，并可推廣用于其他部位的組織損傷和手術創(chuàng)傷的縫合切口。雖然水蛭并不是其中的君藥，但水蛭具有破血、逐瘀、通經的功效，其在推動上述述機制的運行中也會起到一定的作用。

2 在周圍血管病變中的作用

水蛭在改善周圍血管微環(huán)境中有一定作用，當動脈流入和靜脈流出之間不平衡時即可出現(xiàn)靜脈淤血。靜脈流出減少可出現(xiàn)于縮窄性創(chuàng)傷，介入放射中的靜脈結構損傷，或重建和再植術后出現(xiàn)的薄壁性低容量性靜脈(易于塌陷或撕裂)。導致血流對組織灌注減少，從而引起缺氧、酸中毒、動脈血栓形成和組織壞死。藥用水蛭療法可以去除靜脈血液，使受損的靜脈有時間恢復以及保證持續(xù)動脈灌注。去除過多的血液以減少毛細血管充盈壓、保證動脈毛細血管床的再灌注［9-12］。董福慧等［4］認為在骨折中后期使用水蛭，可以使VEGF-mRNA表達量增高，為新血管產生創(chuàng)造了一個良好的內環(huán)境，加速了骨折愈合。在治療股骨頭壞死時，運用口服、外用及其他療法聯(lián)合治療，口服中藥中含有水蛭，利用其破血、逐瘀、通經的作用，通過治療后患者臨床癥狀明顯緩解，一方面表明在復方中使用水蛭可使股骨頭周圍血管血流環(huán)境改善，血黏稠度降低，血液循環(huán)加快，股骨頭內高壓環(huán)境得到緩解，對改善患者臨床癥狀及促進壞死股骨頭周圍血管修復有一定作用［13-16］。李平等［17］在預防外傷血管吻合術后血管危象臨床研究中，選用協(xié)定方活血溶栓湯作為治療組與對照組使用低分子肝素進行隨機對照分析，方中水蛭作為臣藥之一，輔佐君藥，活血化瘀通絡而不留瘀，血行順暢，脈管通利，使精氣津液，輸布全身，濡養(yǎng)機體，對預防外傷血管吻合術后血管危象起到了一定作用。

3 在骨性關節(jié)炎中的作用

骨性關節(jié)炎臨床主要癥狀以關節(jié)疼痛、腫脹、活動受限及畸形為主，常見于中老年人及重體力勞動者。骨性關節(jié)炎屬祖國醫(yī)學中“骨痹”范疇［18］，因蟲類藥多具有破血、逐瘀、通經等功效，多用于治療骨性關節(jié)炎。李具寶等［19］通過分析治療KOA內服中藥中相對特殊的藥物的用藥規(guī)律，水蛭在中藥內服治療膝骨關節(jié)炎特殊用藥前20位檢索結果中排名第14位，而作為破血消癥藥，在中藥內服治療膝骨關節(jié)炎特殊用藥分類檢索結果中排名第5位。高世超等［20］在骨關節(jié)炎從瘀論治思路探討中認為“痹多加瘀血”，骨關節(jié)炎的病因病機大致為風寒濕阻，肝腎虧虛，跌撲損傷，情志不暢，與“痹多加瘀血”有密切的關系。瘀血也是病因病機的長期發(fā)展結果導致的病理產物及致病因素。臨床實踐中選用水蛭這一類搜剔活血通絡的蟲類藥，可在臨床治療中取得較好療效。而國外骨性關節(jié)炎疼痛研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)水蛭療法具有短期快速鎮(zhèn)痛作用(證據(jù)級別強)以及長期輕度止痛作用(證據(jù)級別中等)［21-25］。Michalsen A 等［21］在水蛭療法對骨關節(jié)炎的短期療效納入51位膝骨關節(jié)炎患者進行一項隨機對照研究。結果顯示：接受水蛭療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者在有限時間內疼痛得到顯著改善。此外，單一應用水蛭療法對運動功能和關節(jié)僵硬度的改善可以持續(xù)至少3個月。由于該項研究評估具有局限性，還需在更大的隨機研究中對該治療方法的有效性和安全性(尤其重復治療時)進一步進行評估。同時水蛭療法對于骨關節(jié)炎的潛在作用及其藥理學特性仍需進一步明確。此外，還需要對水蛭唾液中和以及局部釋放(即在滑膜液中)的活性化合物進行進一步研究。目前，尚無藥物具有類似的持久療效。對水蛭唾液抗炎化合物的進一步研究可能促進新型有效治療骨關節(jié)炎的藥物出現(xiàn)。Stange R等［25］在Andreas Michalsen等的研究基礎上完善和補充，納入了113例晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者進行了一項隨機對照研究，結果發(fā)現(xiàn)水蛭療法可以減輕骨關節(jié)炎引起的癥狀，接受兩次水蛭治療的受試者，其關節(jié)僵硬度及運動功能得到改善。目前已知水蛭唾液中幾種物質的治療作用：藥理活性物質如凝血酶抑制劑和抑制Xa因子的水蛭素以及組胺樣血管擴張劑、激肽釋放酶和胰蛋白酶抑制劑，幾種蛋白酶抑制劑和麻醉劑也已被分離出來。透明質酸酶可以蔓延到更深層組織和關節(jié)腔內，但其對關節(jié)相關組織機制尚不明確。Bush和Scott指出水蛭素具有抑制凝血酶的能力，抗炎過程中同時也可抑制滑膜刺激蛋白(一種滑膜成纖維細胞生長因子)。通過延長放血時間可能間接性的有助于增強局部鎮(zhèn)痛，血液稀釋和抗炎作用。這只能通過測試水蛭唾液中的每一種物質來證明。Koeppen D等［26］在醫(yī)用水蛭用于疼痛綜合征的治療中的臨床證據(jù)表明，水蛭療法可大大減輕骨關節(jié)炎患者的疼痛。

4 在骨科其他疾病中的運用

水蛭作為骨傷科常用藥物，可用于因血瘀導致肢體出現(xiàn)疼痛、腫脹不適等癥狀的骨傷科疾病。劉軍等［27］基于數(shù)據(jù)挖掘的圍絕經期婦女頸椎病的用藥規(guī)律研究中認為圍絕經期婦女頸椎病多屬因虛致瘀，病機為本虛標實，治則為扶正祛邪。水蛭在220中藥在處方中頻次＞63的藥物中使用頻次為81次，在治療血瘀中選用活血化瘀的藥物(頻次＞63的藥物)排名第五，與其他藥物使用頻次無明顯差異，在治療圍絕經期婦女頸椎病中辨證后可選用水蛭治療相應證型圍絕經期婦女頸椎病。杜炯等［28］認為蟲類藥具有走竄，通絡，破血的作用，水蛭作為其中之一，對邪在陰分，瘀血凝結，以及病在下半身者用之較宜，在臨床治療中將股骨頭壞死分為急性期和穩(wěn)定期，在穩(wěn)定期可選用水蛭或其他蟲類藥配合其它補益肝腎的藥物可明顯改善患者酸、漲、滯癥狀。李連江等［29］用三七粉和水蛭粉3∶1配制膠囊治療間歇性跛行患者療效觀察中認為現(xiàn)階段藥物治療以血小板抑制劑為主，達到改善血流，減慢肢體動脈阻塞硬化的進展，而水蛭粉也具有明顯的抑制血小板作用，可與三七粉以3∶1比例配制膠囊口服，達到治療效果。水蛭的骨傷科治療范圍廣，我們可在后續(xù)的科研及臨床中繼續(xù)進一步探索、發(fā)現(xiàn)。

5 小結

水蛭現(xiàn)作為一味常用蟲類藥物，應用面廣，涉及內、外、婦、兒各類疾病，不同學科對水蛭的使用在長期臨床應用中有不同認識。本文主要通過對水蛭在骨傷科臨床應用方面的陳述，我們可以發(fā)現(xiàn)水蛭廣泛使用于骨傷科各類疾病，傳統(tǒng)中醫(yī)認為骨傷科疾病的病理產物多以瘀血為主，而水蛭具有破血、逐瘀、通絡的功效，活血而不留瘀，促進血液在脈管中順暢運行以濡養(yǎng)肌肉筋骨，有利于疾病恢復。傳統(tǒng)醫(yī)學對水蛭的使用，以辨證論治為基礎，與其他藥物相配伍使用以達到治療療效，現(xiàn)代醫(yī)學對水蛭的研究以生理病理、藥理等基礎上進行實驗研究及臨床試驗，對水蛭的破血通經、逐瘀消癥的功效進行探究［30-32］。現(xiàn)階段傳統(tǒng)醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學對水蛭的研究處于探索階段，傳統(tǒng)醫(yī)學在水蛭治療骨傷科疾病中需要更進一步歸納總結，同時現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)揮其特點，可以以傳統(tǒng)醫(yī)學對水蛭的認識為出發(fā)點，舉一反三，擴展思維，探索水蛭自身各種生物活性物質之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)各活性物質在治療不同疾病中活動物質的組成比例及條件和各元素之間的相關性，從而更好指導臨床。

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