普通成人病房病情評估量表的研究進展*

王丹丹 ，柏亞妹，徐 瑋，宋玉磊

南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023

病情評估量表是一種客觀判斷病情的工具，它不僅可以快速準確的診斷疾病，還有助于判斷疾病的預后轉歸，并且降低醫療風險。病情評估量表起源于20世紀70年代的重癥監護［1］，例如急性生理與慢性健康評分(Apache)［2］、死亡概率模型(MPM)［3］和序貫器官衰竭評估(SOFA)［4］等都是在重癥監護病房制定并驗證的；20世紀80年代急診醫學借鑒使用這些量表并加以改進，最終使這些量表逐漸普及；20世紀90年代部分專科有了自己相應細致的評估量表，例如兒童死亡率危險量表(PRISM)［5］、外科手術死亡率量表和損傷嚴重程度量表等。而針對普通成人病房病情評估的量表研究剛剛起步，雖然部分量表如APACHEⅡ、簡單臨床評分(SCS)［6］、早期預警評分(EWS)［7-8］等已經在普通成人病房嘗試運用，但仍存在不足。筆者就目前臨床上嘗試用于普通成人病房的量表做一個綜述，以期探索適用于普通成人病房的病情評估量表。

1 國外量表的研制與應用

國外病情評估量表的研究主要集中在精確預測病情變化和簡便快捷獲取信息兩方面。以精確預測病情變化為主的量表包括APACHEⅡ、MPM、PRISM和SOFA量表等，主要適用于重癥監護和部分專科；以簡便快捷獲取信息為主的量表包括簡單臨床評分、早期預警評分、快速短時間生理量表和快速急診醫學量表等，主要適用于急診。而這其中可以嘗試運用于普通成人病房病情評估的量表主要有APACHEⅡ、簡單臨床評分、早期預警評分、快速短時間生理量表和快速急診醫學量表。

1.1 以精確預測病情變化為主的量表

1.1.1 急性生理和慢性健康狀況評分量表(Acute Physiology and Chronic Health Evalu-ation，APACHE) 此量表包括3個領域20個條目，內容涵蓋年齡評分、慢性疾病、格拉斯哥評分、生化指標等，分為4級，0～8分為A級病情較輕，9～20分為B級病情比較危重，21～35分為C級病情危重，≥36分為D級病情極危重。急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE I)起源于1981年，由William等人歷經3年，分析2 000份病例制定而成，主要用于重癥監護患者的分類及病情評估。但是由于APACHEⅠ項目繁多、計算復雜等缺點，Knaus等［2］對其進行了刪減，重新調整權重，由此衍生了APACHEⅡ。量表涵蓋的項目較客觀全面，具有高度靈敏性和陰性預測價值，是目前ICU應用最廣泛的一個量表。王仲等［9］發現，APACHEⅡ評分變化幅度在并發癥的預測方面具有使用價值，說明該量表對患者病情變化具有敏感性。

1.2 以簡便快捷獲取信息為主的量表

1.2.1 快速短時間生理量表(RAPS) RAPS量表1986年由Rhee等［10］首次制定，包括脈搏、血壓、呼吸頻率和格拉斯哥昏迷評分(GCS)4個條目，總分0～16分，該量表最初主要用于評價院前或住院期間患者轉運的風險，是一個動態的評分系統［11］，它可以在患者轉運前、轉運中和轉運后分別進行評估，患者到達目的醫院4小時內通過選取量表各項最差值進行評價。Polita等［12］研究發現RAPS在預測外科創傷死亡率方面的能力與APACHEⅡ類似。此外，Shun Y等［13］將RAPS量表應用于普通成人病房感染患者的回顧性隊列研究，發現該量表具有一定的病情預測能力。RAPS量表的優點是評價指標簡單易于獲取，但這也恰恰制約了它的靈敏性，由于沒有進行進一步細致的評價指標，使得RAPS量表在預測患者的病情變化方面還不夠完善。

1.2.2 快速急診醫學量表 (REMS) REMS量表由瑞典學者 Ollson 等［14］2004年制定，包括年齡、脈搏、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度和格拉斯哥昏迷評分(GCS)6個條目，總分 0～26分。Bucut等［15］在土耳其三家教學醫院進行的前瞻性、多中心隊列研究時，比較了REMS和改良的早期預警評分(MEWS)在住院死亡率方面的差別，發現REMS在患者病情預測方面優于MEWS，提示REMS具有較好的病情預測能力。Ghanem等［16］將REMS應用于大內科敗血癥死亡率的預測，取得了較好的效果。但也有學者［13］提出不同意見，認為REMS對患者病情分級效果欠佳。

1.2.3 早期預警評分 (EWS) EWS量表由Morgan等［17］1997 年制定，包括心率、呼吸頻率、收縮壓、體溫和意識5個條目，評分5分是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點。＜5分者大多不需住院治療，≥5分者有潛在危重病危險，＞9分者死亡危險明顯增加。最初的設計目的是為了更好地識別急診患者中潛在的危重癥者，但有研究表明其特異性較差［18］。于是學者對該量表進行不斷修正，先后形成改良的

早期預警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)［19］和標準的早期預警評分(Standardised early warning scoring system，SEWS)［20］，其中MEWS應用范圍較廣，且其證據等級最高，屬于二級證據水平［1］。之后有研究表明［13］MEWS 在疾病早期具有病情預測的能力，但在發病后的12～72小時內缺乏敏感性。Pryther等［21］隨后在MEWS的基礎上，利用現代電子手段建立了生命體征數據信息采集系統，在原先基礎之上增加了血氧飽和度這一指標，形成了VitalpacMEWS量表(Vital-PAC Modified Early Warning Score)，該量表在經過長達5年的臨床研究后已被證實能夠適用于大多數普通病房患者的病情評估，但在患者分級能力方面還存在不足［22］。

1.2.4 簡單臨床評分(SCS) SCS量表由愛爾蘭Kellett等［23］于2006年制定，包括6個領域13個條目，內容涵蓋年齡、收縮壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、糖尿病、呼吸困難、新近中風、心電圖異常、精神狀態改變等，分為5級，0～3分A級微風險，4～5分 B級低風險，6～7分 C級中風險，8～12分D級高風險，＞12分E級極高風險。最初目的主要是用來預測急診患者近期尤其是30天的死亡率。它的優點是可以簡單快速的對患者進行病情評估，且其病情分級能力和校準能力都非常高。Li JYZ等［24］于2011年將SCS應用于急診全科患者，發現它具有很好的患者結局預測功能，因此提出了將SCS應用于普通成人病房的設想。隨后，Shun Yu等［13］將該量表應用于普通成人病房感染患者的病情評估研究，取得了一定的效果。

2 國內量表的研制與應用

我國病情評估量表的研制相對較少，針對普通成人病房病情評估的量表更是有待開發。目前，國內臨床使用的病情評估量表基本都引自國外，其中最常用的是ApacheⅡ量表、簡單臨床評分和改良的早期預警評分。

2.1 國內漢化量表的應用 國外量表在國內的本土化研究主要集中在重癥監護、急診方面，其中ApacheⅡ、SCS和MEWS等量表的應用已拓展至普通成人病房。蔡虻等［25］采用APACHEⅡ量表來評估普通成人病房患者的病情嚴重度，認為APACHEⅡ量表在普通成人病房具有一定的普適性，而且對患者也有一定的分級能力；鄧臘明等［26］將SCS評分應用于急診全科，通過對快捷性、精確度以及患者預后3方面比較，得出SCS評分更適用于急診全科患者早期預后評估；張晨等［27］在外科病房對MEWS評分進行了檢驗，發現MEWS評分在一定程度上可以反映外科術后患者的病情危重程度，說明該量表對病情變化具有一定的敏感性。

2.2 國內自行研制量表的應用 丁俊琴等［28］于2015在李玉樂等［29］構建的分級護理標準要素的13項內容基礎之上，參照APACHEⅡ和MEWS評分方法進行賦值，研制出疾病嚴重程度評價量表，共包括十項內容：體溫、收縮壓、呼吸、脈搏或心率、血氧飽和度、意識、進食情況、年齡、疾病性質和基礎疾病，并分別給予賦值。≥12分為特級護理，7～11分為一級護理，2～6分為二級護理，0～1分為三級護理。該量表符合我國患者病情評估的臨床實際需求，具有較好的實用價值，但因其只在一家醫院進行了驗證，因此它的適用性還需進一步的多中心研究證實。

3 普通成人病房病情評估量表的思考與展望

上述6個量表都已經有研究證實可以應用于普通成人病房，但各有優缺點。APACHEⅡ雖應用最廣、預測價值高，但存在計算繁瑣等缺點，研究者可以嘗試對APACHEⅡ進一步簡化改良，減少臨床不易獲取的指標，相應增加本土化和敏感性條目，將簡化后的量表應用于普通成人病房進行大規模驗證，觀察其病情分級與病情預測能力是否依然具有靈敏性。RAPS是在APACHEⅡ的基礎上提取可以快速獲得的變量形成，它雖然可以快速評估病情，但卻對病情預測的敏感性不夠。MEWS評分的證據等級最高，但只對早期的病情評價有意義。而REMS是在RAPS基礎上加上年齡和血氧飽和度形成，其不足之處是無法準確對患者的病情進行分級。SCS［1］的病情分級能力和校準能力最好，雖然目前還有待于在普通成人病房進行大規模的應用，但仍然是一個很好的嘗試，我們可以在此基礎之上增加相關敏感指標，使其病情的覆蓋面更加廣泛，并可以嘗試將改良后的SCS量表用于普通成人病房進行臨床驗證，進一步檢測其病情分級和預測能力。疾病嚴重程度評價量表是國內為數不多自制的關于普通成人病房病情評估的量表，符合國內患者病情評估的實際需求，但是還有待于進行多中心臨床驗證。

鑒于目前適用于臨床普通成人病房的量表各有利弊，我們應借鑒它們的優點，研發出適合我國普通成人病房本土化的病情評估量表，這是將來的發展趨勢。研制量表時需考慮如下幾方面因素：1)敏感性。量表對病情的分級以及預測能力越好，其價值越高，例如ApacheⅡ的病情預測能力和SCS的病情分級能力都很好，我們在自行研制量表時應該借鑒使用它們的優點。2)普適性。由于普通成人病房病種廣、病情雜，所以在制定量表時要考慮其普遍適應性。雖然部分量表如RAPS等在外科有一定的普適性，但是否適用于普通成人病房病情評估以及應用之后效果如何還需進一步研究。3)簡便性。在臨床實際工作中我們需要反復對患者病情進行評估，因此量表信息獲取的便捷度顯得尤為重要。APACHEⅡ量表雖然具有一定的普適性，但條目較多，操作復雜，評估時間長，給繁重的臨床工作增加負擔。我們可以借鑒SCS量表簡便快捷、條目清晰全面和快速評估等特點。4)證據性。上述6個量表中，只有MEWS量表的證據等級是二級，其余都是三級，由此可以看出目前臨床上使用的量表可信度還有待進一步提升，這也提醒我們在自行研制量表時可以借鑒MEWS量表制定與驗證的方法，使得量表可信度更高，評估效果更好。總而言之，只有經過縝密的設計、檢驗、評價和修正，綜合敏感性、普適性、簡便性和證據性的量表才能達到有效評估普通成人病房病情的目的。

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收稿日期：2017-12-21

*基金項目：國家自然科學基金面上項目(編號71573140)。

作者簡介：王丹丹(1991—)，女，碩士在讀。研究方向：護理管理。

△通訊作者：柏亞妹(1971—)，女，碩士學位，副教授。研究方向：護理管理。