新時期病案檔案管理中存在的問題及其對策研究

楊 靜

（盱眙縣人民醫(yī)院病案室，江蘇 盱眙 211700）

病案檔案管理是醫(yī)院日常管理工作中的重要環(huán)節(jié)，有利于加快醫(yī)院未來的發(fā)展進程。醫(yī)務(wù)人員通過病案，可以清楚地了解相關(guān)醫(yī)療情況和醫(yī)療效果，并以此為標準對員工進行工作考核和職稱評選，因此，病案也是檢測一個醫(yī)生工作能力和責(zé)任心的重要標準［1］。

病案檔案不僅是醫(yī)學(xué)理論的重要資料，同時也是醫(yī)療實踐的重要基礎(chǔ)［2］。病案是從醫(yī)療實踐中產(chǎn)生的，其可以為醫(yī)務(wù)人員在參考資料時提供寶貴且有效的借鑒，特別是針對那些疑難雜癥的治療。醫(yī)務(wù)人員可以仔細查閱病案資料，從中汲取一些有效的經(jīng)驗教訓(xùn)，在提高自己技術(shù)水平的同時，還可以帶動整個醫(yī)院的醫(yī)療工作進展。病案檔案對醫(yī)生日常醫(yī)療工作有很大的幫助，單憑大腦的記憶，醫(yī)生很難將不同患者的診療信息梳理清楚，借助病案檔案信息可以快速地將每位患者的原始診斷情況查找出來，這樣可以有效提高醫(yī)院的醫(yī)療工作效率。

1 基于新時期背景下病案檔案管理工作的現(xiàn)狀

1.1 對病案檔案管理的重視程度不夠

據(jù)近幾年來的醫(yī)院病案管理案例調(diào)查顯示，大多數(shù)醫(yī)院對病案的探究深度不夠，診療仍舊采用傳統(tǒng)的個人經(jīng)驗方式，對病案缺少綜合的探討［3］，這直接影響到醫(yī)療的工作質(zhì)量和工作效率，一定程度上還會增加安全事故的發(fā)生概率；與此同時，醫(yī)療人員對病案檔案的管理意識比較薄弱，對病案的重要性缺少正確的認識，進而忽視了醫(yī)院病案的建設(shè)需求，尤其是涉及醫(yī)院針對疑難雜癥病例的歸檔問題。醫(yī)院病案管理工作不僅是醫(yī)療文書書寫方面的工作，也是醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)研究的根本，因此，各大醫(yī)院應(yīng)當提高對病案檔案管理工作的重視程度，為今后的發(fā)展道路打好基礎(chǔ)。

1.2 缺乏健全完善的病案檔案管理體制

當前大部分醫(yī)院缺乏健全完善的病案檔案管理制度，許多醫(yī)院的病案檔案管理科室缺少相應(yīng)的管理人員，即便給病案檔案管理科室的醫(yī)院配備了相應(yīng)的管理人員，但因其缺乏統(tǒng)一的管理體制，現(xiàn)有制度和職責(zé)標準寥寥無幾，導(dǎo)致病案檔案管理工作無法順利開展。此外，多數(shù)醫(yī)院病案管理工作主要在醫(yī)療檔案室和病案室中開展，并且一些二級醫(yī)院的病案檔案管理工作分散在各個科室，無法很好地將病案資料等相關(guān)信息整合到一起，一定程度上加大了病案檔案管理的工作難度。上述種種因素，都會直接降低病案資料的收集效率，使醫(yī)院病案資料無法充分發(fā)揮其真正的作用。

1.3 病案檔案相關(guān)管理人員良莠不齊

現(xiàn)階段，大多數(shù)醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)不夠合理，從事醫(yī)院病案檔案管理工作人員的專業(yè)學(xué)科背景良莠不齊［4］，在專業(yè)素質(zhì)和基礎(chǔ)理論等方面存在明顯的差異。這些醫(yī)院往往不重視在人員配備方面的工作，許多病案檔案管理人員并非本專業(yè)出身，他們不僅缺乏專業(yè)素質(zhì)和理論知識，而且專業(yè)知識往往比較落后，沒有跟隨時代發(fā)展的步伐及時更新，難以適應(yīng)醫(yī)學(xué)病案管理信息化的發(fā)展需求。

1.4 缺少合理的信息化管理體系

當今時代信息化發(fā)展迅速，大部分醫(yī)院逐漸把信息化管理作為病案檔案管理工作的主要目標，開始為醫(yī)生和護士建立相應(yīng)的工作站，尤其是通過網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)及HIS系統(tǒng)，患者和醫(yī)護人員可以隨時共享醫(yī)療信息資源，實現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)護、財務(wù)等部門的信息化管理目標。盡管如此，許多醫(yī)院的病案檔案管理工作未被納入信息化管理工作中，加劇了病案檔案管理技術(shù)落后、管理設(shè)備陳舊等問題。

1.5 病案檔案管理的規(guī)范性水平較低

現(xiàn)如今，醫(yī)院在各類醫(yī)療文書書寫等規(guī)范化方面水平并不高，并在對病案資料的收集和整理等方面的管理工作水平也普遍較低［5］。病案檔案管理工作涉及的內(nèi)容比較多，諸如留檔、歸類等工作，為了方便相關(guān)人員快速查閱，保證病案檔案的安全完整，管理人員需要科學(xué)、合理地對醫(yī)院的各類醫(yī)學(xué)文書進行歸類，進一步為醫(yī)護人員對資料的查找提供方便，從而有效提高醫(yī)護人員的工作效率。

2 應(yīng)對新時期背景下病案檔案管理現(xiàn)狀的相關(guān)對策

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)作為醫(yī)院的負責(zé)人，應(yīng)當給醫(yī)療人員樹立良好的榜樣，秉著全新的觀念和思想，引導(dǎo)醫(yī)療人員摒棄傳統(tǒng)的舊的思想觀念，強化對病案檔案的管理。此外，各大醫(yī)院還應(yīng)樹立正確的管理意識，對病案檔案管理工作給予足夠的重視，將各項醫(yī)療活動落實到位，保證信息暢通性，從而提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使病案檔案管理工作在醫(yī)院的發(fā)展進程中充分發(fā)揮其積極有效的作用，促進各項工作的開展實施，為醫(yī)院日后的發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。

新時期背景下，各大醫(yī)院應(yīng)當意識到病案檔案管理在醫(yī)療工作中的重要性，將病案檔案管理工作放到整個檔案管理工作的核心位置之中。醫(yī)院應(yīng)當從各級各類醫(yī)院病案檔案管理工作的實際需求出發(fā)，不斷加強對各項管理工作的調(diào)整，逐步完善病案檔案管理工作的相關(guān)制度，突破傳統(tǒng)管理模式的弊端，建立健全完善的病案檔案管理體制。例如，在病案檔案保管方面的工作，加強對病案檔案的保管工作，嚴格實施責(zé)任制制度，確保病案資料的安全性，不斷強化病案檔案的歸檔工作；醫(yī)院應(yīng)當嚴格要求管理人員遵守管理制度，按照管理原則開展各項管理活動，不斷優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，提高管理工作效率。

醫(yī)院病案檔案管理人員的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能水平是影響整個檔案管路工作質(zhì)量和效率的關(guān)鍵性因素，醫(yī)院應(yīng)當提高對病案檔案管理人員培訓(xùn)工作的重視程度，以自身實際情況為背景，采取多元化的學(xué)習(xí)方式，制定科學(xué)有效的培訓(xùn)體制，不斷提高醫(yī)療管理人員的綜合素養(yǎng)和專業(yè)知識。醫(yī)院應(yīng)當加強對管理人員的信息化管理技術(shù)培訓(xùn)工作，將人員晉升及聘任和業(yè)務(wù)培訓(xùn)結(jié)合起來，調(diào)動管理人員的主觀能動性，不斷提高病案檔案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。

各大醫(yī)院應(yīng)當站在醫(yī)院病案管理工作的角度思考，建立一個合理的病案檔案信息化管理平臺，逐步完善醫(yī)療硬件方面的設(shè)施建設(shè)條件，促使醫(yī)療文書書寫一體化，逐步實現(xiàn)信息化服務(wù)平臺共享的目標，幫助醫(yī)療人員更加方便地查閱和檢索病案資料。積極打造一個信息收集和分析的病案檔案管理平臺，深入探究病案資料中的有效信息，提高資源信息的利用率，使之充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用，從而有效促進醫(yī)院現(xiàn)代化、信息化目標的實現(xiàn)。

病案檔案管理貫穿于整個醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的過程中，它是對醫(yī)療文書書寫的一種管理，但更是一種對醫(yī)療工作流程的管理［6］。當前，ISO管理體系是我國醫(yī)療領(lǐng)域的首選系統(tǒng)，具有科學(xué)化的規(guī)劃優(yōu)勢，是一項擁有綜合管理評價方法的體系［7］。所以，各大醫(yī)院應(yīng)當站在資源利用的角度思考問題，在編寫資料的過程中充分利用病案資源的有效信息和相關(guān)優(yōu)化方法，逐步開拓出一條病案信息資源管理的新渠道［8］，為醫(yī)療人員提供參考，提高醫(yī)療工作效率和工作質(zhì)量。

［1］ 劉存午，王咸毅.社區(qū)高血壓電子病案管理系統(tǒng)建設(shè)［J］.中國病案，2010，8（27）：39-40.

［2］ 曹 陽.醫(yī)院病案管理的改進措施［J］.中國病案，2012，13（2）：10-11.

［3］ 黃 鵬，梁耀基，何麗萍，等.醫(yī)院評審對病案管理工作的促進作用［J］.中國病案，2012，13（6）：8-10.

［4］ 李 超，蓋媛媛，竇婧婧，等.實施電子病案系統(tǒng)對病案質(zhì)量的影響及原因分析［J］.中國病案，2013，11（9）：17-19.

［5］ 錢雅琴，賈成林，朱求亮，等.病案質(zhì)量管理調(diào)查分析［J］.中國病案，2013，11（21）：26-28.

［6］ 徐 震，杜宣寧.醫(yī)院檔案的信息化管理初探［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，28（4）：91-92.

［7］ 殷 岳.病案管理中存在的醫(yī)患糾紛隱患與改進策略［J］.中國病案，2016，16（37）：38-40.

［8］ 阮鶴瑞，劉曉明，傅凱麗，等.病案歸檔措施實施前后效果對比［J］.中國病案，2015，15（1）：4-6.