骨質疏松性椎體壓縮骨折行PVP治療的護理進展

胡婷業， 陸玉和， 王 凱， 張勁松， 夏 磊， 周曉星， 曹惠玲， 張珊珊， 張艷妹

隨著老齡化加劇，骨質疏松的發病率不斷提高，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的發病率逐年增加的趨勢［1］。OVCF患者臨床表現多為明顯的腰背部疼痛和活動障礙，日常自理能力下降。非手術治療可能導致持續的慢性背部疼痛，脊柱失穩，功能受限，長期制動，生活質量惡化，骨密度下降，肌肉萎縮，情緒障礙，抑郁綜合征和高死亡率［2］。手術方法則多采用內固定，損傷大，療效不確切。1987年，有報道將骨水泥注入C2椎體，治療椎體血管瘤，取得較好效果，此后，該技術被應用于治療骨質疏松癥，療效肯定。1999年，南京中大醫院率先在國內開展經皮椎體成形術（PVP），效果同樣引人注目。但值得注意的是，OVCF患者除了采用此方法治療外，合適的護理措施同樣是患者康復的關鍵。臨床研究表明，圍手術期綜合的護理干預能有效緩解疼痛，減少術后并發癥，提高患者的生活質量，促進康復［3-4］，為更好地在臨床中服務于患者，為護理工作提供依據，現將其護理進展綜述如下。

1 術前護理

1.1 心理護理

術前患者最關心的問題是手術效果、費用和安全性，護理人員通過各種形式的健康教育使患者及家屬獲取疾病的各種健康知識，請病區內的術后成功病例現身說法，鼓勵患者，以最佳的心理狀態接受治療。減輕術前焦慮是醫師、護士和患者的共同目標，錢兆玲等［5］認為護理人員需及時發現患者的思想變化動向，當發現其存在明顯的不安情緒，需根據其具體原因加以撫慰。對于選擇使用高黏度骨水泥治療的患者，應說明醫師會在反復研究病情的基礎上確定最佳治療方案，選擇合適的藥物，盡量減輕患者的經濟負擔［6］。

1.2 體位訓練

胸腰椎手術需要患者俯臥位才能充分暴露脊柱、保持脊柱的穩定性，以便手術安全進行。術前對患者進行俯臥位訓練，從10 min逐漸增加至1 h，而且訓練時間及強度逐漸增加，循序漸進［7］。有護理人員認為對于年齡太大或難以耐受俯臥位的患者可練習側臥位［8］，但臨床工作中患者的術中體位均取決于不同的穿刺途徑，胸、腰椎PVP患者常采用俯臥位，頸椎PVP患者則采用仰臥位［9］，均很少采取側臥位，所以不需要特殊訓練。

1.3 疼痛護理

OVCF患者的主要癥狀是腰背部疼痛，為了給患者提供良好的疼痛護理，護理人員熟練掌握疼痛評估的內容和方法、疼痛時的護理措施以及疼痛控制的標準。目前疼痛評估的工具有數字評估法、面部表情量表法和描述法等，根據每個患者的不同情況（如年齡、性別、文化程度、對評估方法的理解程度等）選擇合適的方法，也可以同時選擇2種方法對患者的疼痛進行評估。國內目前還尚未將患者靜息狀態下和活動過程中的疼痛分開評估和處理，大多評估的是患者靜息狀態下的疼痛狀況［10］，導致疼痛評分普遍較低，無法反映患者的疼痛狀況。OVCF的患者疼痛特點是靜息狀態下疼痛減輕或無，行走、站立、翻身、下床、上樓時疼痛加劇，對患者的靜息性疼痛和活動性疼痛分別評估，能夠準確反映患者的疼痛狀況，為鎮痛治療提供依據。患者疼痛時，不僅加強心理干預，還要了解疾病知識給予有針對性的幫助，適當的心理導向與暗示療法對疼痛有一定的緩解作用，同時應鼓勵患者平臥硬板床，因臥床翻身的患者腰背部疼痛劇烈［11］，所以指導患者及家屬熟練掌握翻身技巧，防止錯誤的翻身方式增加患者的疼痛，張炎珠等［3］認為患者翻身時應保持胸、腰、臀一直線且動作輕柔，禁止扭曲胸腰椎或坐起，指導患者在床上大小便時盡量減少抬臀動作，避免加重腰背部疼痛。

1.4 預防深靜脈血栓形成

OVCF患者術前因避免活動加重病情而臥床休息，容易形成深靜脈血栓（DVT），采用Autar DVT風險評估表評估患者，對評分≥15分的患者在可耐受疼痛情況下抬高下肢20°～30°，指導患者每天進行踝泵運動，或采用擠壓式手法按摩等物理措施預防DVT。指導家屬協助患者主動或被動進行下肢功能鍛煉，以促進下肢血液循環，減少DVT［12］，同時，護士應向患者及家屬講解戒煙戒酒的重要性，勸導患者戒煙戒酒。

2 術中護理

2.1 術前準備

患者進入介入手術室前30 min開啟空調，調節室溫至22～24℃，濕度在50%～60%，監測手術室內的環境溫度以判斷術前骨水泥是否需要冷藏［9］。患者進入介入手術室后立即核對信息、登記“手術安全核查表”［13］，檢查PVP器械包的有效期，確保手術安全。

2.2 臥位護理

患者俯臥于手術床，用軟墊分別墊于上胸部和骨盆可保持呼吸道通暢并獲得椎體的復位體位［9］。潘麗芬等［14］認為可采用過伸體位，而皮紅林等［15］認為過伸體位下行PVP術在恢復椎體高度、矯正后凸畸形上可能會更有優勢，但同時也指出在過伸體位下，由于壓縮椎體的高度恢復，也使得骨折區已經形成的瘢痕組織或凝血塊破壞，從而導致局部毛細血管破壞，理論上增加了骨水泥進入血液循環的可能性，使肺動脈栓塞的可能性加大，因此術中護士要密切注意患者有無咳嗽、呼吸困難等肺栓塞的表現。

2.3 術中配合

為患者建立靜脈通道，連接心電監護、吸氧，因手術采用局麻且大部分為老年患者，術中緊張或稍有疼痛即會有心率和血壓的升高，因此術中嚴密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度的變化，詢問患者的感受，及時發現患者氣促、憋氣等異常表現。手術過程中積極配合醫師完成手術，尤其在注入骨水泥的過程中，既要提醒醫師注入的速度，還要幫助醫師觀察有無骨水泥滲漏，發現滲漏及時停止注射。

2.4 術中放射防護

介入治療既能給患者帶來福音，但若放射防護不當，也會給從事介入治療的醫護人員帶來一定的身體傷害。現階段，國內醫療中心對輻射屏蔽設施方面投入較大，但對個人防護設備投入相對不足，加之部分醫務人員防護意識淡薄，防護知識缺乏，導致醫務人員被迫暴露在輻射中進行工作和發生重復照射的情況。手術過程中醫護人員要相互監督加強放射防護，及時穿戴鉛衣、鉛裙、鉛帽、鉛圍脖和鉛眼睛，堅決杜絕由于防護用具不利于手術操作而放棄使用的可能性［16］，從而降低輻射危害，確保職業安全。

3 術后護理

3.1 一般護理

術后患者去枕平臥于硬板床上，利于骨水泥凝固和減少滲漏；嚴密觀察患者生命體征的變化并記錄，給予患者心電監護、吸氧，監測血氧飽和度；保持穿刺點的清潔干燥，防止感染。

3.2 活動指導

術后活動的時間存在很大的差異，主要依據骨水泥的凝固時間和是否存在滲漏。有研究者認為術后患者平臥 4～6 h，可以促進骨水泥凝固［9］，石秀芳等［17］認為骨水泥凝固在18 h達到最大強度，24 h后鼓勵患者早期下床活動；然而有研究者認為骨水泥在注入椎體后開始固化并在術后1 h內達到最大強度，12 h 后可遵醫囑下床活動，24 h 可離床活動［18］。近年來，胡婷業等［19］認為高黏度骨水泥治療的患者在體重指數（BMI，體重kg/身高 m2）不超過 25和無骨水泥滲漏的前提下可于術后4 h戴腰圍下床活動，8 h下地行走。

3.3 并發癥的護理

3.3.1 骨水泥滲漏 PVP的常見并發癥為骨水泥滲漏，常見滲漏部位有椎管內硬膜囊外、神經根管、椎旁軟組織、相鄰椎間盤內及椎旁靜脈叢，發生率為1%～10%［20］，近年來，高黏度骨水泥因可減少骨水泥滲漏而逐漸應用于臨床，但胡婷業等［21］認為高黏度骨水泥因需特殊的調和器、充填器和壓力泵，使得耗材費用較低黏度骨水泥高，增加了患者的經濟負擔。骨水泥滲漏可引起鄰近椎體骨折及脊髓神經損害，因此術后護士須密切觀察患者雙下肢感覺運動、皮膚色澤、皮溫及二便情況，必要時按醫囑給予甘露醇和地塞米松靜脈滴注。

3.3.2 肺栓塞 主要為手術過程中骨水泥、脂肪和骨髓椎旁靜脈叢進入血液循環，引起肺動脈栓塞而導致肺栓塞［22］。術后護士要多觀察患者有無胸痛、呼吸窘迫等癥狀。

3.3.3 疼痛和發熱 骨水泥聚合產熱還會引起炎性反應，患者出現發熱和疼痛，發熱多為低熱，注意觀察體溫變化，鼓勵多飲溫開水；疼痛表現為腰部脹痛，可給予臥床休息并制動，物理治療及口服止痛藥等綜合治療。

3.3.4 鄰近椎體再骨折 相鄰椎體新發骨折高達10%～20%。由于骨水泥的硬度和松質骨不同，經骨水泥注射后的椎體硬度大于相鄰未治椎體，因此鄰近未治椎體將來骨折的可能性增加。陳蘭等［22］提出術后正規的抗骨質疏松治療及術后護理健康教育是減少再發骨折的重要因素，因此術后向患者及家屬解釋治療骨質疏松的重要性，并督促患者按時服藥，同時做好出院指導，按時門診隨訪。

4 出院指導

向患者及其家屬宣教骨質疏松的相關知識，包括基本病因、預防和治療方法［23］，囑患者堅持長期服用抗骨質疏松藥物并定期門診復查，如無特殊不適，前2個月復查1次，以后半年每季度復查1次［3］，3個月內禁止負重及劇烈運動，減少脊柱過度的負荷，堅持睡硬板床［22］。

出院后患者主要是加強骨質疏松的治療和適當活動，除了藥物治療，飲食方面以富含膳食纖維、鈣、磷合物為主，如粗芹、鮮筍、豆制品、蝦米和牛奶等，適當增加戶外活動時間與日曬時間［24］。可佩戴拐杖，避免摔倒再次骨折，乘車時要加強腰部的保護，避免因顛簸而再次骨折。

PVP把骨水泥通過椎弓根注入椎體內，強化傷椎，恢復椎體高度，減輕疼痛，以提高患者生活質量［25］，降低病死率，成為OVCF的主要治療方法。在圍手術期護理中，通過加強術前心理干預、體位訓練、疼痛護理，術中注意放射防護和積極配合醫師，術后做好活動指導和鍛煉及加強并發癥的觀察和護理等，確保患者圍手術期的安全。本文通過對術前、術中、術后的護理進行綜述，幫助護理人員掌握更多的疾病知識和護理措施，為更好地服務于患者，提高圍手術期護理提供參考。

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