醫聯體居民醫保“聯合定點、總額包干”服務模式的實施體會與分析

嚴 艷

（無錫市錫山人民醫院醫保辦，江蘇 無錫 214011）

無錫市于2011年新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險一體化整合為城鎮居民醫保。錫山區有參保居民25萬人次，占全市參保居民的四分之一，區內有一家二級甲等綜合醫院（錫山人民醫院），三家參照二級醫院管理的中心醫院和7家社區衛生服務中心。居民醫保政策實施5年來，錫山區嚴格執行首診負責、分級診療的醫療服務模式，使醫保基金得到高效利用，區內定點醫療機構基金結余率連年位居全市第一。2016年3月，為更好地發揮錫山人民醫院專業技術優勢及帶頭作用，加強區域內社區衛生機構能力建設，構建分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，促進分工協作，合理利用資源，推動分級診療格局形成，錫山區衛計局探索組建錫山區醫聯體-錫山人民醫院（集團醫院）。為配合并推進錫山醫聯體的建設，進一步引導患者有序就醫，實現分級診療，為區內居民提供安全、有效、方便、價廉、連續的基本醫療服務，并有效控制居民醫療費用和切實減輕居民醫療負擔，由錫山區衛計局申請，經無錫市人社局、無錫市衛計委同意，2016年5月在錫山區醫聯體內試點實施居民醫保“聯合定點、總額包干”的服務模式。

1 服務模式

錫山人民醫院與區內3家二級醫院及7家社區衛生服務中心統一實行居民醫保聯合定點的服務模式，區內居民醫保費用實行總額包干制結算。約定在錫山區各社區衛生服務中心和二級醫院的居民醫保參保人員，在簽約醫療機構和錫山醫院均可直接劃卡就診，并按規定比例結報。如病情需要轉診的患者，由簽約醫療機構或錫山醫院按逐級轉診原則轉至醫聯體各級醫院、市屬三級醫院和專科醫院。市社保中心與錫山區各簽約醫療機構居民醫保的結算，改為與錫山醫聯體居民醫保辦進行統一結算。

2 具體實施辦法

2.1 建立管理組織，制訂考核細則

錫山區衛計局組織成立了錫山區醫聯體居民醫保管理領導小組和管理辦公室（以下簡稱“居民醫保辦”），制訂了《錫山區醫聯體居民醫保考核細則》，同時成立了居民醫保資金結算組和病歷檢查考核組。居民醫保辦統籌做好居民醫保轉診和考核管理工作，重點考核超支/結余率、區外轉診率、住院均次費用和醫療質量等指標。居民醫保辦通過每月考核數據的匯總、分析和反饋，動態監管醫聯體內居民醫保的運行情況［1］。

2.2 做好政策宣傳

居民醫保辦負責編印宣傳材料并發放到錫山區內各級醫療機構、村委、居委會，由各單位協同進行政策宣傳。在各醫療機構門診大廳等設置宣傳牌、宣傳欄，醫保辦公室負責接待參保患者進行政策解釋，按規定辦理轉診、轉院手續，醫聯體各醫院間做好溝通、對接。

2.3 基金對賬和結算

每月初各單位醫保對賬員對上月居民醫保發生費用進行對賬，核對各單位醫保上傳數據與社保系統發生費用是否一致［2］。居民醫保辦根據市社保中心匯出社保資金的銀行到賬通知，再與“錫山居民醫保資金對帳單”核對數據，核對無誤，逐級審批簽字后支付。

3 實施體會

3.1 政策宣傳尚不到位，部分參保病人不知曉

該政策已實施近一年，由居民醫保辦對在錫山人民醫院就診的區內居民醫保患者進行了問卷調查，從調查結果看，有20%的參保人員對該政策不了解，不知曉。

3.2 簡化流程，更方便參保病人就醫

聯合定點后，需要在錫山醫院就診的參保病人無需轉診即可直接劃卡就診，因病情需要轉診至上級醫院的可在錫山醫院直接辦理轉診，減少病人來回奔波辦理轉診手續［3］。在問卷調查中，參保病人對此給予一致好評。

3.3 進一步推行“分級診療，逐級轉診”就醫模式

醫聯體內居民醫保病人就診按“小病進社區，大病進醫院”的就醫原則，一般常見病、多發病進社區，和區內二級醫院，病情危重者轉醫聯體核心醫院——錫山人民醫院，復雜疑難病例需要轉市屬三級醫院的由錫山人民醫院開具轉院證明，并辦理轉診手續。通過逐級轉診，進一步推進分級診療的就醫模式，方便患者就診并減輕其經濟負擔［4］。

4 成效分析

4.1 區外轉診率降低，分級診療成效顯現

從統計數據來看：2016年1～5月各醫療機構轉出病人中區內占比略低于轉診區外：區內49%，區外51%；6～12月份各醫療機構轉出病人中區內占比高于轉診區外：區內53%，區外47%。通過政策導向，使更多的參保病人留在區內就醫，真正做到“小病進社區、大病進醫院”。

4.2 切實減輕了參保病人就醫負擔

政策規定，參保居民就診醫院級別越高，居民醫保結報比例相對越低；反之，就診醫院級別越低結報比例越高。據統計，2016年度區內社區、二級和市區三級醫院居民醫保住院病人的均次費用分別為3 200元、9 500元、15 000元；個人支付占比分別為21%、30%、40%［5］。區內居民醫保聯合定點后，隨著參保病人在區內社區和二級醫院就診比例提高，其結報比例明顯提高，個人支付部分相應減少，切實減輕了病人的就醫負擔，使醫聯體內居民醫保參保病人得到了實惠。

4.3 高效使用醫保基金，醫聯體醫療機構基金結余率增加

2016年醫聯體內定點醫療機構中共有10家單位總額結余，2家二級醫院總額與2015年基本持平。2016年醫聯體內定點醫療機構基金結余均較2015年相比大幅增加，增幅近3倍。

綜上所述，錫山區醫聯體—錫山人民醫院（集團醫院）探索實行“聯合定點、總額包干”服務模式一年以來，取得了一定的成效，為進一步推進醫聯體建設和實現醫、患、保三方共贏積累了一些經驗［6］。

［1］ 黃 培，易利華.基于分級診療的區域醫聯體實踐與思考［J］.中國衛生質量管理，2015，22（4）:102-104.

［2］ 牟 一.醫聯體探索醫療新模式［EB/OL］.中國科學報，2014，1-03（17）.

［3］ 張瑞華，趙大仁，何思長，等.劉志會.我國醫聯體實踐的問題探析與思考［J］.衛生經濟研究，2016，32（6）：12-14.

［4］ 茅雯輝，陳 文，胡 敏，等.試論醫保總額控制實施的問題及對策［J］.中國衛生政策研究，2013，6（9）：9-13.

［5］ 嚴 艷.醫院醫療保險費用超支原因分析及對策［J］.江蘇衛生事業管理，2015，26（5）：114-115.

［6］ 梁思園，何 莉，宋宿杭，等.我國醫療聯合體發展和實踐典型分析［J］.中國衛生政策研究，2016，9（5）：42-48.