利用醫務人員技術檔案動態進行手術分級管理

嚴書歡，周 軍，陳學敏，張少杰

2011年和2012年衛生部辦公廳印發了《關于印發醫療機構手術分級管理辦法（試行）的通知》（衛辦醫政發〔2012〕94號）和《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發〔2011〕33號），對醫療機構醫療技術、手術分級管理提出了明確的要求，2010年8月江蘇省衛生和計劃生育委員會下發的《江蘇省手術分級管理規范（2010版）》也為醫院管控醫療技術風險提供了重要依據。但由于手術分級管理要求高，具體操作細則不明確，使對醫師進行手術分級授權與再授權缺乏好的手段，我院通過信息化醫務人員技術檔案抓取平時工作量，為解決這個問題提供了有效的辦法。

1 手術分級管理的現狀

1.1 普遍采用模糊授權

《江蘇省手術分級管理規范》要求根據手術醫師取得衛生專業技術職務的任職資格、受聘的專業技術職務、從事相關專業的年限進行手術醫師分級［1］。在以往手術權限的分級管理中，主要把手術醫師分為低年資住院醫師、高年資住院醫師、低年資主治醫師、高年資主治醫師、低年資副主任醫師、高年資副主任醫師和主任醫師七個級別，分別給予相應級別手術權限的授權，同意開展相應類別或部分高一級別手術權限的授權。但是，這種手術分級管理已遠遠滯后于醫療技術的快速發展［2］，單純靠職稱來授權，無法細分到具體手術名稱，造成執行困難，有時已經越權手術也無法界定。

1.2 平時手術量及具體數據采集困難

在進行手術權限申請時，需由醫師根據平時工作量以及手術完成情況進行申請，目前現有的數據統計均需通過統計室統計，必須走流程才能拿到數據，沒有即時信息，得到數據往往不全面，給申報工作帶來難度，也不利于考核數據的準確性，給手術分級管理工作帶來隱患。

1.3 手工紙質申請權限操作難度大

普遍采用的手術權限申請為紙質申請，申請的往往是整個級別的全部手術權限，不可能在紙質申請上進行逐項申請，也無法開展部分審批，授權時也是授予手術醫師某個級別的全部手術的開展資質，但同樣級別中還是有低年資和高年資的不同，造成了實際授權時就已經越級。

1.4 手術醫師能力評價與再授權困難

手術醫師能力評價與再授權是等級醫院評審標準中的重要條款，它是衡量醫院手術權限分級管理規范性的重要內容，現在普遍對手術醫師能力的評價與再授權缺乏有效的辦法，再授權基本形同虛設，也無法準確考量手術醫師的能力，使手術分級管理缺了重要一環。

2 信息化醫務人員技術檔案的建立

為了進一步推進手術分級管理制度的有效實施，加強對臨床醫師的手術管理［3］，我院借助醫院信息系統建立醫務人員技術檔案，實現手術分級信息化、數字化管理［4］。

2.1 系統構架

系統網絡功能構架采用Client/Server構架，運行于醫院100M以太局域網上，采用TCP/IP協議。技術檔案管理信息系統客戶端程序采用Microsoft公司的Visual Studio.net 2005進行編程開發，后臺采用SQL Server 2005網絡數據庫。

2.2 手術及工作量統計

醫務人員技術檔案的手術及工作量部分，可以從醫院HIS系統里自動提取每月的實際工作量，如門診量、查房情況、病歷完成數量以及手術量，可以具體到每個手術的名稱、級別、住院號、時間，并實時更新。醫務人員可以通過自己的工號密碼，隨時調閱個人技術檔案，查看自己技術檔案建立以來所有的工作情況，可以隨時掌握個人的手術及其它工作量，如需查閱相關資料，也可通過信息系統進行調閱，真正做到實時、動態管理［5］。為了保證數據的真實性與依據的客觀性，從HIS中采集的數據是以手術記錄為準，即實際的手術信息。

2.3 醫療糾紛、醫療不良事件及非計劃再次手術統計

在進行手術醫師能力評價時需要參考既往工作相關的“負面清單”，如醫療糾紛、醫療不良事件及非計劃再次手術，醫務人員技術檔案通過與相關職能部門歸口管理，一旦出現醫療糾紛將由相關職能部門實時錄入個人技術檔案，并將最終處理結果進行更新，對于醫療不良事件以及非計劃再次手術也由醫院行政部門進行分類到每個人的技術檔案中，使醫務人員能實時掌握。

3 手術權限的信息化管理

3.1 手術權限的申請

手術權限的定期申請，由醫務處組織實施，每兩年一次進行手術能力評價與再授權，所有申請均在OA網上進行，填寫電子申請單，手術醫師在進行申請時必須填寫具有代表性的手術病案號及手術名稱，并逐項申請手術項目，填報結束后遞交科室醫療質量與安全小組審核。

3.2 手術權限的審批

手術權限的審批先由科主任組織科室醫療質量與安全小組進行相關審核，對每位醫師的手術技術進行綜合考評，內容包含工作量、適應證把握、圍手術期管理、手術操作、手術效果等，以及有無醫療糾紛，醫療不良事件及非計劃再次手術情況，根據考評結果以及醫師申請的項目，擬定每位手術醫師對應的手術分級及具體手術項目，上報醫務處；醫務處對每位申請者抽取五份代表性的病歷查看，合格則通過申請，遞交給院醫療質量與安全管理委員會進行最后審批。

3.3 手術權限的公示

當院醫療質量與安全管理委員會最后審核通過后，會在每位手術醫師的手術權限記錄中顯示申請過帶有分級的完整手術項目名稱，使手術醫師可以知道自己具有哪些手術的資質，并隨時查閱。

4 討論

手術分級管理是以提高醫療質量、保障患者醫療安全為目的，將醫療技術準入和人員資質準入相結合的醫療管理手段。建立合理的手術分級及醫師手術權限，加強科學管理，使其充分發揮改善醫療質量的作用，是涉及醫療技術準入、醫療質量管理、衛生技術評估以及醫療風險防范等方面關鍵的醫療管理環節。

醫院通過設立信息化的醫務人員技術檔案，動態實時采集手術醫師的平時工作量，并根據平時手術完成情況、非計劃再次手術以及醫療糾紛及投訴等情況，為醫務人員的手術權限分級管理提供了確切的依據，也讓各級手術醫師明確了解手術權限升級所需要掌握的基本要求。醫院通過這種手段，可以對手術醫師的授權進行精細化管理，可以把手術醫師的權限細化到江蘇省手術分級管理規范要求的七種權限類別，并具體到每個手術項目。權限申請時由個人提出申請，臨床科室醫療質量與安全小組審核同意，遞交給醫院醫療質量與安全管理委員會批準，各級管理部門經核查并授權后，可以在醫務人員技術檔案里體現，醫師可以隨時查閱自己的手術權限，監管部門也能通過信息系統對醫務人員完成的手術進行動態監控，判斷該醫師是否進行了違規越級手術，做到實時監管。通過分級權限的管理，明確了手術分級和各級醫生的手術范圍，院統計部門能以此為依據來提取和統計手術科室或手術醫生個人各級手術工作量，為績效考核提供依據。

手術分級管理系統實現了外科手術按級別管理，為醫院相關部門提供了及時、準確的手術分級申請及其它相關信息，從而為醫院管理系統提供統計分析的數據保障，以及為醫院領導層提供決策支持［6］。

［1］江蘇省手術分級管理規范（2017版）.

［2］馬 曉，王 婷，李曉北.某大型三甲醫院手術分級管理制度的實踐與思考［J］.中國醫院，2017，21（4）：47-49.

［3］殷 杰，秦仁義.基于信息化及人工雙重監管模式下的手術分級管理［J］.中國醫療管理科學，2014，4（4）：59-61.

［4］吳元元，雷 韋.基于醫院信息系統的手術分級信息化管理［J］.中國數字醫學，2015，10（8）：59-60，72.

［5］柴 敏.手術分級管理系統的設計及與HIS的連接［J］.中國數字醫學，2014，9（2）：41-48.

［6］王蘇軍，蓋峻梅.新形勢下醫院檔案工作的實踐與體會［J］.江蘇衛生事業管理，2018，29（2）：217-218.