進展期結直腸癌根治術后生存相關因素分析

費佳偉　　唐成武

[摘要] 目的 探討進展期結直腸癌根治術后影響生存的相關因素。 方法 回顧性分析2012年5月～2015年5月間133例進展期結直腸癌患者在本院行根治手術的患者資料，采用Cox比例風險模型分析影響術后生存的相關因素。 結果 在術后3年內共有35例患者死亡，3年總生存率為73.68%。Cox單因素分析提示術前CEA水平（P=0.0023）、腫瘤分化（P=0.0020）和腫瘤分期（P=0.0080）與術后長期生存明顯相關。Cox多因素分析提示術前CEA水平（P=0.0103）、腫瘤分化（P=0.0149）和腫瘤分期（P=0.0291）與術后長期生存明顯相關。 結論 術前CEA水平、腫瘤分化和腫瘤分期是進展期結直腸癌患者術后影響長期生存的危險因素，對具有危險因素的患者應加強隨訪，采用合理的術后輔助化療方案以改善長期生存。

[關鍵詞] 結腸癌；直腸癌；長期生存；危險因素；預后

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0073-03

Analysis of survival-related factors after radical resection of advanced colorectal cancer

FEI Jiawei TANG Chengwu

Department of Surgery，First People's Hospital Affiliated to Huzhou University，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To explore the related factors that affect survival after radical resection of advanced colorectal cancer. Methods The data of 133 patients with advanced colorectal cancer who underwent radical surgery in our hospital from May 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed. Cox proportional hazards model was used to analyze the factors that affected the postoperative survival. Results A total of 35 patients died within 3 years after surgery. The 3-year overall survival rate was 73.68%. Cox univariate analysis revealed that preoperative CEA levels（P=0.0023）， tumor differentiation（P=0.0020）， and tumor stage（P=0.0080）were significantly associated with postoperative long-term survival. Cox multivariate analysis revealed that preoperative CEA levels（P=0.0103）， tumor differentiation（P=0.0149）， and tumor stage（P=0.0291） were significantly associated with long-term survival. Conclusion Preoperative CEA levels， tumor differentiation and tumor staging are risk factors for long-term survival in patients with advanced colorectal cancer after surgery. Patients with risk factors should be firmly followed up and treated with reasonable postoperative adjuvant chemotherapy to improve long-term survival.

[Key words] Colon cancer； Rectal cancer； Long-term survival； Risk factors； Prognosis

結直腸癌已成為全世界癌癥發病率和死亡率的主要原因，每年全球約有60萬病例死于結直腸癌。結直腸癌在我國的發病率逐年上升，并已經有超過歐美的趨勢，但是長期生存卻遠不及歐美[1]。雖然隨著手術技術及化療方案的進展，但是仍有一部分患者術后出現轉移、復發，從而引起術后早期死亡。因此需要找到影響預后的危險因素，并進行針對性的治療，才能改善進展期結直腸癌的預后。本研究旨在通過回顧性研究，分析進展期結直腸癌患者根治術后與生存相關的因素，為改善結直腸癌術后長期生存提供理論和實踐依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究 2012年5月～2015年5月間在本院行手術治療的133例結直腸癌患者，納入標準[2]：年齡75歲以下；無全身轉移；術后分期Ⅱ～Ⅲ期；隨訪資料完整；簽署治療知情同意書。排除標準[2]：血液系統疾病；化療藥物過敏；術后生存期<6個月。其中男95例，女38例，平均年齡（48.09±12.68）歲，平均手術時間（141.56±27.25）min，平均術前CEA水平（10.42±1.59）ng/mL。

1.2 隨訪及觀察指標

按照納入標準，收集患者資料，包括有3年生存情況及生存時間，年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、手術方式、手術時間、術中輸血情況、腫瘤分期、分化程度、術前癌胚抗原（CEA）水平和術后化療方案等11項指標作為結直腸癌術后可能與長期生存相關的因素。

1.3統計學方法

采用統計軟件SPSS 21.0進行統計分析，總生存率及生存時間自手術日開始計算，3年總生率采用Kaplan-Meier法分析。用Cox 比例風險模型對各項指標進行單因素分析，對單因素分析有意義的變量應用Cox比例風險模型進行多因素分析，應用前進法篩選影響總生率的危險因素。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后3年總生存率

術后3年內共有35例患者死亡，3年總生存率為73.68%（圖1）。

2.2 結直腸癌術后長期生存單因素分析

采用Cox比例風險模型逐一對患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、手術方式、手術時間、術中輸血情況、腫瘤分期、分化程度、術前癌胚抗原（CEA）水平和術后化療方案等11項指標與術后3年總生存率進行單因素分析，發現術前CEA水平（P=0.0023）、腫瘤分化（P=0.0020）和腫瘤分期（P=0.0080）與術后3年總生存率明顯相關。

2.3 結直腸癌術后長期生存多因素分析

采用Cox比例風險模型對術前CEA水平、腫瘤分化和腫瘤分期與術后3年總生存率行多因素分析，發現術前CEA水平（P=0.0103）、腫瘤分化（P=0.0149）和腫瘤分期（P=0.0291）與術后3年總生存率明顯相關。

3 討論

全球每年大約有120例結直腸癌新發病例，有超過60萬名患者死于結直腸癌[3，4]。手術切除是目前治療結直腸癌最有效的治療方式[5]。雖然隨著手術技術的進步及化療方案的演化，結直腸癌患者的預后較前有了很大的改善。然而進展期結直腸癌術后大部分患者會出現復發和轉移[6，7]，是結直腸癌的治療失敗和死亡的主要原因[8，9]。因此找到結直腸癌術后影響長期生存的危險因素，并對存在危險因素的患者進行早期干預，能最大程度改善預后。

本研究采用Cox比例風險模型對患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、手術方式、手術時間、術中輸血情況、腫瘤分期、分化程度、術前CEA水平和術后化療方案等11項臨床病理特征進行單因素分析，篩選出腫瘤分期、分化程度和術前CEA水平這三個結直腸癌術后影響長期生存的危險因素，然后再納入Cox比例風險模型多因素分析。分析結果發現腫瘤分期、分化程度和術前CEA水平為結直腸癌術后影響長期生存的危險因素。

在以往對結直腸預后的分析中往往把浸潤深度（T分期）與淋巴結轉移情況（N分期）單獨作為術后復發轉移的預測指標[10]。有報道發現，腫瘤浸潤深度與新生血管有關，大量的新生血管增加了癌細胞進入血液循環的機會，新生微血管越豐富，侵襲越重，發生轉移的機會也越多[11]。結直腸癌術后早期便可出現淋巴轉移，并侵入門靜脈，而脈管癌細胞增多極易形成脈管癌栓，使肝轉移危險性增高[12]。因此認為，腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移為反映結腸癌根治術后易發生轉移的危險因素[13]。但考慮到T分期和N分期對腫瘤分期和預后具有協同作用，本研究采用臨床腫瘤分期將T分期和N分期合并作為一項危險因素進行分析。根據AJCC第8版[14]，本研究中納入的患者為進展期結直腸癌包括T3-4N0M0，T1-4N1-2M0，Cox單因素（P=0.0080）和多因素分析（P=0.0291）均提示腫瘤分期是結直腸癌術后影響長期生存的危險因素，分期越晚發生預后越差。

癌胚抗原（CEA）是一種細胞粘附因子[15]，能與肝臟Kupffer細胞上的CEA受體特異性結合并誘導其產生一系列細胞因子，如 IL-α、IL-1β、IL -6和TNF-α等。這些細胞因子可誘導肝竇內皮細胞表達細胞間黏附分子，導致癌細胞粘附并滯留于肝臟，形成肝轉移，因此CEA能促進結直腸癌的浸潤和轉移[16，17]。有研究對行根治術的結腸癌患者隨訪5年后發現，術前血清升高的患者術后出現遠處轉移的機會遠遠高于CEA正常的患者[18]。因此美國癌癥聯合委員會（AJCC）在2000 年把術前CEA 水平歸為Ⅰ類預后因子，建議在TNM 分期的基礎上根據術前CEA 的水平再進行進一步劃分為CX（術前CEA 不能評價）、C0[術前CEA正常（<5 ng /mL）]和C1[術前CEA 異常（≥5 ng/mL）][19]。本研究中，Cox單因素（P=0.0023）和多因素分析（P=0.0103）均提示術前CEA水平是結直腸癌術后影響長期生存的危險因素。

本研究還發現，Cox單因素（P=0.0020）和多因素分析（P=0.0149）均提示腫瘤分化程度是結直腸癌術后影響長期生存的危險因素，腫瘤分化不良的患者術后長期生存率低。有學者對淋巴結陰性的結直腸癌患者進行隨訪后發現，中分化和低分化術后復發轉移的危險度分別是高分化者的數倍，這可能是由于分化程度越低的癌細胞，生長潛能越強、分裂迅速，越容易侵犯周圍組織、毛細血管、淋巴管，出現早期轉移，越難達到真正的根治[20]。

本研究結果顯示，腫瘤分期、分化程度和術前血清CEA是進展期結直腸癌患者影響長期生存的危險因素。因此為改善結直腸癌患者術后長期生存，需要規范手術方式：做到徹底根治，切除原發灶及周圍組織，特別是低位直腸癌切記不可因保肛而減少切除范圍，同時要注重淋巴結清掃，尤其是側方淋巴結的清掃。雖然目前國內外對結直腸癌的治療均給予腫瘤分期，卻往往忽視了分化程度和術前血清CEA這兩種危險因素，導致一些分期較早的患者術后早期便發生了轉移復發。因此，對于腫瘤分化程度低和（或）術前血清CEA水平高的患者我們應加強術后隨訪，合理使用術后輔助化療方案，從而改善長期生存。

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（收稿日期：2018-05-28）