腹腔鏡下膽總管切開取石術后一期縫合與T管引流的臨床比較

孫鵬飛 徐立群 穆向明 時坤 周成

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.075

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下膽總管切開取石術后一期縫合與T管引流的臨床療效與安全性。方法 方便選取2014年4月—2018年5月該院普外科141例膽總管結石患者為研究對象，全部患者均行腹腔鏡下膽總管切開取石術，依據術后處理方法不同分為實驗組（一期縫合，78例）和對照組（T管引流，63例），對比觀察兩組手術指標及術后恢復情況，統計并發癥。結果 兩組手術成功率均為100%。實驗組手術時間（67.4±15.3）min，術后置管時間（3.3±0.4）d，與對照組比較差異有統計學意義（t=5.092，t=8.574;P<0.05）。結論 腹腔鏡下膽總管切開取石術后一期縫合與T管引流療效相當，但前者手術時間短，亦無需長時間置管，利于術后早期恢復，更具臨床優勢，在嚴格把握適應證的前期下是安全可行的。

[關鍵詞] 膽總管結石;腹腔鏡膽總管切開取石術;一期縫合;T管引流

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0075-03

膽結石是膽道系統常見病、多發病，流行病學統計成人患病率約為7%～10%。膽總管結石是膽結石常見類型，可原發于膽總管或來自膽囊和肝膽管，多見于膽總管下端，數據顯示占全部膽結石的15%～20%[1]。手術是現階段臨床治療膽總管結石的主要方法，尤其適用于炎癥和梗阻嚴重、保守治療難以奏效者。現階段，隨著內鏡技術的研發與使用，腹腔鏡下膽總管切開取石術得到使用和推廣， 在減少手術創傷、促進患者早期康復方面發揮了積極作用，目前已被美國納入膽總管結石治療指南，成為手術治療該病的首推方法[2]。為保證術后引流通暢，預防膽總管狹窄，傳統腹腔鏡下膽囊切開取石術后推薦放置T管引流，但也有研究指出，T管引流術后術后患者相關并發癥發生率較高，且影響生活質量，對此，術后是否應該放置T管引流成為臨床爭論的重點[3]。文章現以2014年4月—2018年5月該院141例膽總管結石患者為例進行分析探討，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院普外科141例膽總管結石患者為研究對象，依據術后處理方法不同分為兩組。實驗組（78例）：男36例，女42例;性別39～74歲，平均（56.2±8.3）歲;結石最大徑0.9～2.3 cm，平均（1.2±0.7）cm;膽總管內單發結石61例，多發結石17例;合并膽囊結石27例。對照組（63例）：男28例，女35例;年齡36～75歲，平均（55.8±8.7）歲;結石最大徑0.8～2.4 cm，平均（1.3±0.8）cm;膽總管內單發結石49例，多發結石14例;合并膽囊結石25例。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除

納入標準：①影像學檢查確診膽總管結石，單發或多發，或合并膽囊結石，腹腔鏡下膽總管切開取石擇期手術指征;②一般狀況良好，麻醉及手術耐受;③簽署知情同意書;④倫理委員會批準同意。

排除標準：①合并肝內膽管結石;②膽總管狹窄;③合并其他腹腔臟器病變;④既往上腹部手術史，腹腔鏡治療困難;⑤取石困難，中轉開腹;⑥急性梗阻性膽管炎;⑦未控制感染、糖尿病、高血壓;⑧急診手術。

1.3? 方法

兩組術前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證，同時積極控制炎癥，加強基礎疾病治療，待條件允許，擇期予以腹腔鏡膽總管切開取石術，合并膽囊結石者同期行膽囊切除或保膽取石，常規手術前準備。手術器械：德國STORZ腹腔鏡全套，日本奧林巴斯纖維膽道鏡（4.8 mm），取石網籃。手術采用標準四孔法，患者術中仰臥位，全身麻醉，術區消毒鋪巾，臍下緣作1 cm切口為觀察孔，常規建立人工氣腹，置入腹腔鏡，劍突下作1 cm主操作孔，右腋前線、右側肋緣鎖骨中線分別作0.5 cm輔助孔，常規置入手術器械。鏡下探查并解剖膽囊三角，顯露膽總管，于其前壁中下段適當位置作縱行切口，具體長度依結石大小及數量而定，置入膽道鏡探查結石并以取石網籃取出，必要者膽道沖洗，防止泥沙樣結石殘留。內鏡下再次探查，確認無結石殘余后，實驗組患者以可吸收縫線對膽總管切口進行I期間斷縫合，常規清潔術區，確認無膽汁流出、無活動性出血后，腹腔置管引流，常規退出器械，縫合腹壁切口。對照組患者膽總管內放置T型管，以可吸收線間斷縫合，T型管內注水觀察無滲漏，自肋緣下切口引出T型管，腹腔沖洗，同時常規放置腹腔引流管。兩組術后均預防性應用抗生素，觀察引流量少且無膽汁引出后，拔除腹腔引流管，對照組術后復查，觀察無膽結石相關癥狀和體征，大便顏色正常，引流量減少，膽汁澄清，膽道造影正常，下端通暢后，試夾T管1～2 d，觀察無異常即予以拔除，患者帶管2～6周。

1.4? 觀察指標

對比觀察兩組手術指標及術后恢復情況，統計并發癥。

1.5? 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術指標

兩組均順利完成手術，術后復查無結石殘留，手術成功率100%。實驗組手術時間短于對照組，兩組術中出血量相當，見表1。

2.2? 術后恢復

實驗組出院時間同對照組相當，首次排氣時間和置管時間短于對照組，差異有統計學意義，見表2。

2.3? 并發癥

實驗組術后并發癥發生率與對照組差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

T管引流是腹腔鏡膽總管切開取石后常用膽總管切口處理方法，其主要應用優勢在于支撐膽總管，維持管腔正常形態，保持兩端良好對合，維持膽汁引流通暢，防止管腔狹窄和膽道梗阻，同時方便術后探查，便于出現異常及時處理[4]。但是，術后留置T管會給患者帶來思想壓力，患者需經常到醫院換藥，行為及活動也受到限制，在很大程度上造成了工作和生活上的不便，影響生活質量[5]。另有研究指出，留置T管會使腹腔鏡下膽囊切開取石術后并發癥發生率增加約4%～16.7%[6]，其中以通過T管逆行感染最為典型，另外也不乏膽瘺、膽汁性腹膜炎、腹腔內出血等嚴重問題，不僅增加患者手術風險，有時也需二次手術，增添患者痛苦及醫療負擔。

而與留置T型管相比，腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合主要優點在于省去置管操作，縮短手術時間，術后無置管固定相關牽拉疼痛，患者舒適度高，亦無逆行性感染問題[7]。同時，一期縫合能避免膽汁經T管引出帶走大量電解質，利于術后早期膽汁進入消化道，幫助消化，利于術后早期患者胃腸功能恢復，從而縮短住院時間。另外，一期縫合也不存在術后T管反復刺激或壓迫腹壁引起的機械性感染問題，利于術后切口早期愈合。但是，一期縫合不便于了解膽管內及吻合口情況，存在殘余結石等問題時處理不便。另有研究指出可能增加膽道狹窄風險。

該次臨床研究結果顯示，兩組手術成功率均為100%，實驗組手術時間（67.4±15.3）min和置管時間（3.3±0.4）d均明顯短于對照組，與郭全良等人[8]的報道的一期縫合手術時間（71.5±10.4）min及置管時間（3.7±0.6）d的研究結論相近，肯定了一期縫合用于腹腔鏡下膽總管切開取石術后的臨床優勢。患者術后感染2.56%，膽道狹窄（3.85%）與李兵[9]報道的一期縫合術后感染率（1.80%）和膽道狹窄率（2.15%）相符，發生率與對照組相當，肯定了腹腔鏡下膽總管切開取石術后一期縫合的安全性。值得注意的是，對于合并急性化膿性膽管炎、合并肝膽內結石、膽總管下端明顯狹窄等情況的患者，術后不宜予以一期縫合，臨床應用時應根據患者實際情況酌情選擇留置T管或一期縫合，以保證療效及手術安全。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術后一期縫合與T管引流療效相當，但前者手術時間短，亦無需長時間置管，利于術后早期恢復，更具臨床優勢，在嚴格把握適應證的前期下是安全可行的。

[參考文獻]

[1]? 杜振武.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術治療膽總管結石效果分析[J].河南外科學雜志，2018，24（4）：38-39.

[2]? Tomioka T，Ikematsu Y，Inoue K，et al.A new， secure drainage method from the cystic duct after choledocholithotomy using the cystic tube and the cystic clip： an experimental study[J]. Surgery today，1996，26（7）：496-500.

[3]? 沈彪，宋振順.腹腔鏡膽總管探查聯合免T管一期縫合術治療膽總管結石的療效研究[J].湖南師范大學學報：醫學版，2018，15（3）：69-71.

[4]? 楊成志.腹腔鏡膽總管探查術后膽總管一期縫合與T管引流的臨床比較[J].實用醫技雜志，2018，25（6）：647-648.

[5]? 何耀鵬，焦文萍，鄧睿，等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術治療肝外膽管結石的臨床效果[J].廣西醫科大學學報，2017，34（10）：1502-1504.

[6]? Kazuhisa Uchiyama， Hironobu Onishi， Masaji Tani，et al. Long-Term Prognosis After Treatment of Patients with Choledocholithiasis[J]. Annals of Surgery，2003，238（1）：97-102.

[7]? 陸錦俊，孫躍明.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流治療膽總管結石的臨床療效比較[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19（12）：912-916.

[8]? 郭全良，周進學.腹腔鏡下膽總管切開取石并Ⅰ期縫合治療膽總管結石并膽囊炎臨床研究[J].醫藥論壇雜志，2018，39（6）：173-174.

[9]? 李兵.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流治療膽總管結石的療效比較[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（8）：120-121.

（收稿日期：2018-09-15）