血栓彈力圖在指導臨床合理輸血中的應用

梁翠銘

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.195

[摘要] 血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是檢測離體血液在體外凝血功能狀況的模擬試驗，目前已被廣泛應用于臨床心血管病、肝病、血液病等疾病的凝血功能監測。在指導合理輸血方面，血栓彈力圖既可以全面實時反應患者凝血功能，又可以評估出血等不良事件風險;同時還可對血液高凝狀態進行及時糾正，對出血原因進行判斷從而以廣泛應用于對患者凝血功能狀況的監測并指導輸血治療。該文通過整理血栓彈力圖在指導臨床創傷性失血、圍術期、肝移植及血管手術的應用研究并分析TEG的缺陷與改良，為臨床輸血治療更加科學、合理、有效提供參考。

[關鍵詞] 血栓彈力圖;臨床輸血;合理應用

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0195-04

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種能夠從凝血、血栓形成以及血栓溶解過程的動態監測血液凝固狀態的方法，主要用于對凝血與纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測，目前被正式寫入輸血治療的權威性指南[1-3]。

1? 血栓彈力圖簡介

TEG技術通過采集患者的全血標本，放置圓柱型檢測杯中，以4°45'的角度旋轉，每10 s一周勻速轉動，檢測血液溶解或凝固狀態與儀器懸掛的探針之間產生切應力變化情況，探針運動的幅度大小，通過傳感器放大、經軟件處理后描記出圖形曲線，讀出相關信息。TEG檢測共有近20個參數，其中最常用的有：凝血反應時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（a角）、最大凝塊強度（MA）[4]、凝血綜合指數（CI）、纖溶指標（LY-30L）等6個指標。

1.1? R值（reaction time）

正常參考值5～10 min。是指從凝血系統啟動到形成第一塊可檢測到的血凝塊所需要的時間，與凝血因子有關，反應凝血因子與凝血抑制因子間的動態平衡。該值延長提示使用抗凝劑或凝血因子不足;縮短則提示血液呈高凝狀態[5]。

1.2? K值（coagulation time）

R點至曲線幅度某一固定水平（20 mm）時的時間，代表纖維蛋白形成與交叉連接形成血栓獲得固定彈性粘度所需的時間[6-7]。正常范圍為1～3 min，主要用于反映纖維蛋白原的功能[8-9]。該值受纖維蛋白原水平影響，水平較高則K值降低，反之則升高;使用抗凝劑可幫助K值延長。國外研究報道指出，該值可能由于凝血狀態變化而消失。

1.3? a角（angle alpha，α）

TEG兩條曲線分離時形成的角度[10]。指從血凝塊形成點到描記圖最大曲線弧度做切線與水平的夾角[11-12]。正常范圍在53～72°。主要用于對纖維蛋白塊形成及相互連接速度的評估，反應纖維蛋白原功能。

1.4? MA

TEG圖上最大振幅，同時也是最大血塊強度，即最大切應力系數。用于對血凝塊絕對強度與穩定性的反應，同時也是纖維蛋白即血小板通過受體相互識別作用的結果。一般來說，纖維蛋白原與血小板可在一定程度上對MA值造成影響，血小板所占主要比例且質量與數量的變化均會影響MA變化。當MA減小即可發現血液受到稀釋，凝血因子缺乏，血小板減少。MA增大可見于動靜脈血栓，高凝狀態等。

1.5? CI值

由R/K/α/MA進行推算并對整體凝血狀態進行反應。正常值在±3之間，低于-3提示為低凝，超過3為高凝血，是對整個凝血過程進行綜合評估較好的指標[13-14]。

1.6? LY-30

正常參考值0-7.2%。MA值確定后30 min后內凝塊消融的比例[15]。當該結果超過7.5%時提示纖維蛋白溶解亢進。上述6個參數分別代表血凝塊物理特性的不同方面，在凝血過程中相互影響和制約[16]。

2? 指導臨床用血

2.1? 創傷性失血

創傷性大出血是導致患者早期死亡的主要原因，迅速控制出血，安全及時補充血容量是贏得搶救生命的重要保證。但創傷性患者往往由于血液的大量丟失、體液的置換、低體溫和酸中毒等因素導致機體凝血功能紊亂，表現為凝血、纖溶異常，正確評估及輸血極為重要。國內外很多學者對于輸血時機的把握做了相關研究[17]。TEG與傳統凝血功能檢測CCT（包括PT、APTT、INR、Fbg、 PLT）相比結果產生速度快，且更能有效反映機體整體凝血功能狀況，在預測輸血方面臨床上優勢明顯，并有可能替代CCT[18]。

TEG用于對嚴重創行患者進行判斷是否出現纖溶亢進，評估血小板功能以及是否需要抗纖溶、輸血治療等。傳統方法主要針對血漿中凝血因子進行分析或對整個系統中某個部分進行分析且結果具有一定延遲。TEG的優勢在于并不只是對某一個指標量進行反應，而是對凝血過程中的整體情況進行評估并對血小板與凝血因子的相互作用進行監測及這些因素在凝血途徑中發揮的作用。同時，TEG檢測時間較短可顯著縮短患者凝血評估的時間，更加有助于指導臨床搶救與治療。根據所得結果進行針對性治療并及時調整方案有助于患者凝血功能恢復并提高生存率。另外，由于外傷后可對凝血功能障礙程度進行評估并對病情嚴重程度進行判斷，因此該方法有助于對患者預后情況進行評價。

2.2? 圍術期

2.2.1? 術前評估? 國外研究人員指出，在術前若能及時根據實際情況采取干預措施，可有效減少術中輸血量并降低相關風險。研究指出[19]，應用TEG對患者血樣進行檢測后，若MA較大則提示存在圍手術期血栓形成的風險且概率較高。

2.2.2? 手術過程中的應用? 國外研究人員分別使用TEG與APTT、PT等常規方法進行檢測并獲得結果后制定輸血方案，發現應用TEG結果制定的方案組患者輸血量顯著少于對照組，可在一定程度上降低輸血風險。另外，研究人員對1例血友病患者應用TEG進行監控下成功完成肝移植手術，手術過程中以該檢測作為指導，有效減少血友病患者出血風險，顯著提高了手術的安全性與有效性。國內研究人員[20]通過觀察也證實了這一觀點，提出TEG用于術中對血小板功能、凝血因子進行檢測對指導安全、有效輸血具有重要意義。

2.2.3? 術后監測 術后患者血液處于高凝狀態是導致血栓發生的重要因素。國外研究人員[21]通過對160例外科手術后患者進行TEG隨訪測試發現，月有超過68%患者術后血液呈高凝狀態，血栓發生率較高。同時，高凝狀態患者經CT證實均有血栓形成，非高凝組患者中無血栓發生。提示通過術后對患者進行TEG監測凝血狀態并及時采取預防性治療有助于降低術后血栓發生概率。

2.3? 肝移植手術與心血管手術

TEG目前已廣泛應用于各類手術的檢測當中，對手術中指導輸血的優勢在于可快速對患者凝血狀態進行反應并糾正凝血異常，有效減少血液制品的用量及再探查手術的發生。同時還可對出血原因進行分析并根據實際情況選擇成分血進行輸注。

2.3.1? 肝移植手術 目前該手術面臨的最大挑戰仍是手術出血。由于接受肝移植患者均存在潛在的凝血功能障礙，再加上手術時間較長，儲蓄誒昂較多及移植的肝臟再灌注損傷均會造成患者凝血功能發生障礙并出血。國外研究人員認為TEG檢測結果與終末期肝病模型及肝病嚴重程度評分間具有較好的相關性且能夠有效鑒別低纖維蛋白原血癥與血小板減少癥，有助于明確凝血功能異常及出血原因從而更好地指導輸血[22]。

2.3.2? 心臟及心血管手術 此類患者多使用體外循環，而體外循環可通過多種因素對患者凝血功能產生影響并造成出血。另外，手術過程或術后可能出血，當這一情況發生時盡快明確出血原因并制定搶救措施具有極極其關鍵的作用。國內研究人員支出，TEG在體外循環心血管手術異常出血原因診斷方面具有極高的特異性，不僅能夠明確出血原因，更能夠指導成分出血并減少輸血量。

3? TEG局限性與改進方式

局限性主要表現在：①該方式將血漿與細胞對凝血的影響進行綜合因此較傳統實驗室檢查更具有優勢。但由于機體凝血是從血小板附于受損血管壁開始的，TEG無法檢測血小板與血管內皮相互作用的情況。因此，當血小板發生障礙是由于血小板與內皮作用的異常所造成時，TEG無法檢測。②一般來說TEG多在常溫下進行，部分手術需在低體溫下進行使TEG無法對低體溫狀態下的患者凝血情況進行監測因此無法對患者凝血的真實情況進行評估。③一般來說TEG可在按小時內對凝血情況進行測定;但部分血液樣品由于在半小時內即可發生變化，而TEG無法對變化后血液樣本的凝血情況進行反映。④TEG目前尚無同意的正常值范圍因此各地區正常值范圍存在一定差異，這也給臨床對所得結果進行評估造成一定困難[24]。

目前臨床對TEG進行改良主要包括添加激動劑增加凝血行程或增加檸檬鹽酸延緩凝血過程為主。主要包括：①γTEG：即向血樣中添加組織銀子TF加速凝血，較常規TEG檢測更加準確及時。但不足之處在于需在4 min內檢測完畢，否則無法對凝血過程進行檢測。②添加枸櫞酸鹽至樣本中可有效避免血樣短時間內凝固，在TEG檢測前再次重新鈣化從而有效縮短時間。但該方法使用后血樣及原始血樣所得參數存在較大差異，因此應盡量于取血樣現場進行檢測。

4? 結語與展望

目前，臨床上輸血多以凝血項及血常規檢測結果為依據，傳統凝血項檢測對輸血的指導作用存在一定的局限性。而TEG具有更加全面、直觀、快速等優點，可為臨床需輸血的患者提供更加科學合理的輸血指導。

但值得注意的是，TEG在實際應用過程中仍存在一定缺點，例如操作影響因素較多、國內應用范圍較小等。但是，隨著研究的深入和實踐過程中不斷的完善和改進，TEG將會發揮更大的作用，為臨床治療提供更加快捷有效的服務。

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（收稿日期：2018-09-15）