運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值

陳鑫

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.182

[摘要] 目的 分析運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（exercise treadmill testing，ETT）聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 方便選取2016年1月—2018年3月因胸痛在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科先后行ETT、頸動(dòng)脈超聲檢查和冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）的患者164個(gè)，以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析ETT、頸動(dòng)脈超聲檢查二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。 結(jié)果 在164例入選患者中，ETT診斷冠心病的敏感性為67.69%，特異性為58.59%，陽性預(yù)測(cè)值為51.76%，陰性預(yù)測(cè)值為73.42%。結(jié)合頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，在頸動(dòng)脈斑塊組中ETT的陽性預(yù)測(cè)值較未分組前高（P<0.05），在無頸動(dòng)脈斑塊組中ETT的陰性預(yù)測(cè)值較未分組前高（P<0.05）。 結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查，可提高ETT診斷冠心病的準(zhǔn)確性，從而避免漏診或過度CAG檢查帶來不必要的并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)損失。

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn);頸動(dòng)脈超聲;冠心病

[中圖分類號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）12（b）-0182-03

隨著生化水平的提高及生活方式的改變，中國近年來的冠心病發(fā)病率逐年增高，而如何對(duì)其進(jìn)行早期診斷并早期進(jìn)行治療對(duì)改善預(yù)后有著重要的臨床意義。CAG作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以減少冠心病的漏診，但同時(shí)也帶來了過度醫(yī)療的問題，其診斷陽性率僅為20%～70%[1-3]，并且其有創(chuàng)性所帶來的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視。ETT作為一種無創(chuàng)的檢查手段在冠心病的診斷中廣泛應(yīng)用，但由于其受諸如性別、年齡、高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病等危險(xiǎn)因素的影響，產(chǎn)生假陽性結(jié)果，從而影響其診斷準(zhǔn)確性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ETT 在男性中的靈敏度和特異度約為68%和77%，在女性中則為61%及70%[4]。目前研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（intimamedia thickness，IMT）及粥樣硬化斑塊與冠心病之間有密切關(guān)系，能提示冠狀動(dòng)脈的早期改變，便于早期診斷[5]。該研究通過納入2016年1月—2018年3月因胸痛在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科先后行ETT、頸動(dòng)脈超聲檢查和冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）的患者164個(gè)，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，分析ETT、頸動(dòng)脈超聲檢查二者聯(lián)用對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究方便選取因穩(wěn)定型心絞痛入該科就診并于2周內(nèi)先后行ETT、頸動(dòng)脈超聲和CAG的患者164例。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死，冠脈的血運(yùn)重建史（包括冠脈介入治療和冠脈旁路移植手術(shù)），心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)），非竇性心律（房顫和頻發(fā)性室性早搏等），嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病以及年齡超過90歲。該研究經(jīng)入選患者及家屬知情同意，并經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論通過（科研倫理審批編碼：IEC-FOM-013-1.0）。

1.2? 研究方法

1.2.1? ETT用美國GE公司 Marquette Case T2100型運(yùn)動(dòng)平板檢測(cè)系統(tǒng)，選擇改良的Bruce方案進(jìn)行ETT。陽性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)后80 ms處ST段水平型或下斜型下移≥0.1 mV，持續(xù)2 min以上。如運(yùn)動(dòng)前ST段已有下移者，則在原有基礎(chǔ)上再下移0.1 mV。②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛發(fā)作。③運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，如頻發(fā)房早、室早、室速等。④運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后收縮壓下降≥10 mmHg。

1.2.2? 頸動(dòng)脈超聲檢查? 采用美國GE公司Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，7～10 MHz寬頻探頭。所有被檢測(cè)人員充分暴露頸部，常規(guī)檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈近端、頸總動(dòng)脈根部、主干以及分叉處，判斷管腔內(nèi)徑、管壁厚度、血管走向以及有無斑塊形成情況。IMT測(cè)量部位一般為頸總動(dòng)脈離分叉處1～2 cm，頸內(nèi)動(dòng)脈離分叉處1 cm，頸外動(dòng)脈離分叉處1 cm。將IMT>1.5 mm判斷為粥樣斑塊形成，并詳細(xì)記錄斑塊大小、部位、形態(tài)以及回聲等特點(diǎn)。

1.2.3? CAG用日本TOSHIBA公司? INFINIX血管造影儀，按照標(biāo)準(zhǔn)的Judkin法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈徑路進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影并多體位投照。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：以通用直徑法估測(cè)右冠狀動(dòng)脈、左主干、左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支及其大分支中任一支狹窄大于或等于50%者為陽性。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間差異比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，兩組之間差異比較用χ2檢驗(yàn)或費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料

該研究共收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者164例，其中冠心病組65例、非冠心病組99例。冠心病組與對(duì)照組相比：年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、TG、HDL-C、Hb、Cr、GFR、NT-proBNP、LVEF、LVMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），冠心病組TC、LDL-C、Hb較對(duì)照組高，見表1。

2.2? 診斷準(zhǔn)確性

有無頸動(dòng)脈斑塊對(duì)ETT診斷準(zhǔn)確性的影響以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，在所有入選患者中，ETT診斷冠心病的敏感性為67.69%，特異性為58.59%，陽性預(yù)測(cè)值為51.76%，陰性預(yù)測(cè)值為73.42%。結(jié)合頸動(dòng)脈彩超結(jié)果，將患者分為頸動(dòng)脈斑塊組和無頸動(dòng)脈斑塊組，ETT在分組后的敏感性和特異性較分組前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在頸動(dòng)脈斑塊組中ETT的陽性預(yù)測(cè)值較未分組前高（P<0.05），在無頸動(dòng)脈斑塊組中ETT的陰性預(yù)測(cè)值較未分組前高（P<0.05）。見表3。

3? 討論

作為一種無創(chuàng)的檢查手段，ETT具有經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)等特點(diǎn)，是診斷冠心病、同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估的一種常用方法，隨著運(yùn)動(dòng)量的增加，心肌耗氧量逐漸增高，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈供血的相對(duì)或絕對(duì)不足，在心電圖上表現(xiàn)為 ST 段的壓低。但這些心電圖改變并非冠脈狹窄所特有，諸如性別、年齡、高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病等因素，亦會(huì)對(duì)心電圖產(chǎn)生影響，從而得到假陽性結(jié)果。Meta分析顯示國人中ETT的敏感度為59%～81%，特異度為55%～88%[6]。提示ETT試驗(yàn)對(duì)冠心病具有中等診斷價(jià)值。

動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)全身的病變，主要侵犯大中型動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈和頸動(dòng)脈常同時(shí)受累。因此頸動(dòng)脈粥樣斑塊的嚴(yán)重程度可在一定程度反映冠狀動(dòng)脈的病變程度并預(yù)測(cè)冠心病[7-8]。由于頸動(dòng)脈斑塊在動(dòng)脈粥樣硬化病程中出現(xiàn)比頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚較晚，因此其在預(yù)測(cè)冠心病方面優(yōu)于IMT[9]。由于頸動(dòng)脈走行較表淺，其血管內(nèi)形成斑塊可容易被超聲檢測(cè)時(shí)檢出，從而為醫(yī)務(wù)工作者預(yù)測(cè)冠心病提供了方便。

根據(jù)貝葉斯定理可知，同一項(xiàng)負(fù)荷試驗(yàn)，對(duì)于高驗(yàn)前概率患者，得到陽性結(jié)果的可疑冠心病患者驗(yàn)后概率相對(duì)較高。因此理論上通過頸動(dòng)脈超聲篩查出冠心病高危人群，進(jìn)行ETT，可提高其診斷準(zhǔn)確性。

該研究結(jié)果顯示ETT診斷冠心病的敏感性為67.69%，特異性為58.59%，陽性預(yù)測(cè)值為51.76%，陰性預(yù)測(cè)值為73.42%，結(jié)果與孫麗卿等[6]的Meta分析報(bào)道的國人中ETT的敏感度為59%～81%，特異度為55%～88%相仿。提示ETT試驗(yàn)不適合單獨(dú)應(yīng)用于我國冠心病患者的診斷。安良香等[10]通過運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)聯(lián)合頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)，可以提高診斷冠心病的敏感性及特異性。而安良香等人的研究中冠心病的診斷僅通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，未通過CAG這一金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診。該研究通過ETT聯(lián)合使用頸動(dòng)脈超聲檢查，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，將可疑冠心病患者分為有頸動(dòng)脈斑塊組和無頸動(dòng)脈斑塊組，結(jié)果顯示，在頸動(dòng)脈斑塊組中ETT的陽性預(yù)測(cè)值較未分組前高（P<0.05），在無頸動(dòng)脈斑塊組中ETT的陰性預(yù)測(cè)值較未分組前高（P<0.05）。結(jié)果說明在頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊人群中，其ETT結(jié)果陽性時(shí)，我們應(yīng)高度懷疑其患有冠心病，應(yīng)建議行CAG檢查;同理，在無頸動(dòng)脈斑塊人群中，其ETT結(jié)果陰性時(shí)，其患有冠心病的可能性較小，不建議行CAG檢查。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查和ETT可提高ETT診斷冠心病的準(zhǔn)確性，從而避免漏診或過度CAG檢查帶來不必要的并發(fā)癥及經(jīng)濟(jì)損失。

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（收稿日期：2018-09-12）