基層神經外科開展腦前循環動脈瘤顯微手術治療效果分析

陳智勇 黃生炫 朱鋒 康澤輝

[摘要] 目的 觀察基層神經外科應用顯微手術治療腦前循環動脈瘤的效果，為基層醫院應用提供參考。 方法 方便選擇該院2016年1月—2017年12月接收的腦前循環動脈瘤患者96例，均給予顯微手術治療，依照入院后手術開展時間分組，A組手術于入院后1～3 d開展，共33例，B組手術于入院后3～8 d開展，共42例，C組手術于入院后8 d后開展，共21例，觀察治療效果及并發癥發生情況。 結果 經治療后，A組優良率97.0%，B組優良率76.2%，C組優良率47.6%，A高于B組、C組，且B組高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）；A組、B組、C組術后并發癥發生率分別為9.1%、11.9%、14.3%，3組差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 基層神經外科應用顯微手術治療腦前循環動脈瘤患者時，具有較好的治療效果，可減少患者術后并發癥，但越晚開展手術時，治療效果越差，因此應在確診后盡早實施手術治療，以提升治療效果，改善患者預后。

[關鍵詞] 神經外科；腦前循環動脈瘤；顯微手術；治療效果

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（b）-0042-03

Analysis of Treatment Effect of Development of Microsurgery for Anterior Circulation Aneurysms in the Department of Primary Neurosurgery

CHEN Zhi-yong， HUANG Sheng-xuan， ZHU Feng， KANG Ze-hui

Department of Neurosurgery， Sanming First Hospital affiliated to Fujian Medical University， Sanming， Fujian Province， 365000 China

[Abstract] Objective To observe the effect of development of microsurgery for anterior circulation aneurysms in the department of primary neurosurgery thus providing reference for the primary hospitals. Methods 96 cases of patients with anterior circulation aneurysms admitted and treated in our hospital from January 2016 to December 2017 were convenient selected and treated with microsurgery， and the patients were divided into groups according to the operation after admission， and the group A with 33 cases developed the microsurgery in 1-3 d after admission， while the group B with 42 cases developed the microsurgery in 3-8 d after admission， and the group C developed the microsurgery in 8 d after admission， with 21 cases， and the treatment effect and occurrence of complications were observed. Results After treatment， the excellent and good rate in the group A， in the group B and in the group C was respectively 97.0%， 76.2%， 47.6%， and the indicator in the group A was higher than that in the group B and in the group C， and the indicator in the group B was higher than that in the group C， and the difference was obvious（P<0.05）， and the incidence rate of complications after surgery in the group A， group B and group C was respectively 9.1%， 11.9%， 14.3%， and the difference between the three groups was not obvious（P>0.05）. Conclusion The application of microsurgery for anterior circulation aneurysms in the department of primary neurosurgery has a better treatment effect， which can reduce the postoperative complications， and the later the development of the operation， the worse the treatment effect， therefore， we should implement the operation after confirmation， to improve the treatment effect and improve the prognosis.

[Key words]Department of neurosurgery； Anterior circulation aneurysms； Microsurgery； Treatment effect

在腦動脈瘤中，腦前循環系統動脈瘤最為常見，腦內血管異常造成腦動脈瘤樣突出為主要發病原因，在我國發病率可達到3.6%～6.0%，其中，1%～2%患者腦動脈瘤會發生破裂，一旦破裂，會嚴重影響患者預后，且具有非常高的再出血率、死亡率，即使成功挽救患者生命，各種不良后果也容易發生，如神經功能缺陷后遺癥，極大降低患者的生活質量[1]。目前，臨床治療腦前循環動脈瘤時，主要方法為顯微手術，但由于微創手術也存在一定的創傷性，因而大量學者主張要盡早實施手術治療，以能提高治療效果[2]。近年來，隨著不斷的更新基層醫院醫療設備，提高基層醫院的醫療技術水平，基層醫院也可利用顯微手術治療腦前循環動脈瘤患者。該院神經外科2016年1月—2017年12月接收的腦前循環動脈瘤96例患者即采用顯微手術治療，并對比了不同手術時機的治療效果，為臨床于合理時機開展手術治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院接收的腦前循環動脈瘤患者96例，男52例，女44例；年齡32～69歲，平均（42.6±3.5）歲；蛛網膜下腔出血1次75例，2次16次，3次5例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級32例，Ⅱ級27例，Ⅲ級7例，Ⅳ級28例，Ⅴ級2例。納入標準：①符合腦前循環動脈瘤診斷標準；②均以自發性蛛網膜下腔出血起病，癥狀表現為意識障礙、昏迷、煩躁及出汗、偏癱、肢體無力等；③經DSA、CT、MRI等檢查確診；④患者具備自理能力；⑤經倫理委員會批準；⑥知情同意。排除標準：①重要臟器伴有嚴重疾病；②伴有精神障礙。

依照入院至手術開展時間分組，A組1～3 d，共33例，男18例，女15例；年齡32～62歲，平均（41.7±3.9）歲；蛛網膜下腔出血1次26例，2次6例，3次1例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級9例，Ⅲ級3例，Ⅳ級9例。B組3～8 d，共42例，男22例，女20例；年齡35～65歲，平均（42.3±3.5）歲；蛛網膜下腔出血1次33例，2次6例，3次3例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級7例，Ⅲ級2例，Ⅳ級14例，Ⅴ級1例。C組8 d以上，共21例，男12例，女9例；年齡33～69歲，平均（43.8±3.2）歲；蛛網膜下腔出血1次16例，2次4例，3次1例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級11例，Ⅲ級2例，Ⅳ級5例，Ⅴ級1例。3組患者資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用顯微手術治療，33例患者在入院后1～3 d手術（A組）、42例患者在入院后3～8 d手術（B組）、21例患者在入院8 d以上手術（C組），具體手術方法如下。

①手術入路依據患者動脈瘤位置選擇額頂縱裂入路或翼點/改良翼點經側裂入路，先將患者腦池內的腦脊液吸除，讓腦組織塌陷，開展分離操作，到瘤頸時，載瘤動脈盡量暫時阻斷，阻斷后應盡量顯露出整個動脈瘤瘤體，夾閉瘤頸后對瘤頸周圍血管解剖關系做出進一步的明確，必要時位置做出適當調整；②如果術前血管造影顯示患者具有不規則的動脈瘤形狀，再次破裂出血極易發生在術中，要先將頸內動脈近端暴露出來，保證臨時阻斷操作在破裂時順利實施；③患者動脈瘤若在眼動脈段，因難以暴露近端頸內動脈，開顱前，同側頸部頸內動脈先暴露，便于臨時阻斷在破裂時實施；④在腦組織不損傷前提下，腦動脈周圍、腦池內的血塊要盡量清除，頸內動脈深面的基底池常規打開，將血塊清除，先利用生理鹽水沖洗，再利用罌粟堿溶液沖洗；⑤若患者病情較重，特別是腦池內有較多血塊時，硅膠管需留置在深部腦池內，術后可進行罌粟堿溶液的灌注，并開展腰大池外引流，除此類患者外，其余患者腰大池外引流在術后2～3 d常規實施；⑥患者Hunt-Hess分級超過3級、術中發現具有較高顱內壓、且腦池內具有較多積血時，開展去骨瓣減壓術，并實施硬膜減張縫合；⑦術后，擴容治療、腦血管痙攣防治、升壓等常規開展，按照1～3：1比例配置晶體與膠體溶液擴容，中心靜脈壓維持在8～10 mmHg，或肺動脈壓維持在12～14 mmHg，升壓治療時，血壓高高于正常值，高處幅度維持在40～60 mmHg即可，血細胞比容維持在30%～35%。

1.3 觀察指標

術后均隨訪6個月，末次隨訪時，評價治療效果；觀察患者術后并發癥發生情況。

1.4 療效判定

優：完全消除或基本消除臨床癥狀，格拉斯哥（GOS）評分處于10～15分之間，日常生活可獨立進行；良：明顯改善臨床癥狀，GOS評分處于5～10分之間，日常生活基本能夠獨立進行，殘疾輕度；差：未改變患者臨床癥狀，GOS評分在5分以下，日常生活無法獨立進行，甚至病情進展[3]。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，數（n）和率（%）表示計數資料，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較

A組優良率高于B組、C組，且B組優良率高于C組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 術后并發癥發生率比較

A組33例患者中，術后有3例患者發生并發癥，發生率9.1%，其中，動脈瘤破裂1例，神經功能障礙1例，腦血管痙攣1例；B組42例患者中，術后有5例發生并發癥，發生率11.9%，其中，動脈瘤破裂2例，神經功能障礙2例，腦血管痙攣1例；C組21例患者中，術后有3例發生并發癥，發生率14.3%，其中，動脈瘤破裂1例，神經功能障礙1例，腦血管痙攣1例。經比較，3組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腦前循環動脈瘤并不屬于腫瘤范疇，而是一種囊狀瘤體，瘤體一旦破裂后，蛛網膜下腔出血會被引發，從而顯著的提高該疾病的致殘率與致死率。目前，顯微手術為主要治療腦前循環動脈瘤的手段，其手術時機包含3種：①早期手術，即入院后手術在3 d內進行；②中期手術，手術在入院后3～8 d開展；③是晚期手術，手術在入院后8 d以上開展[4]。盡管較少有研究比較不同手術時機的療效，但已有多項研究表明，顯微手術早期開展后，再次出血風險降低，同時，腦池內的積血可以有效清除，治療總有效率可達到91.5%～98.3%，并將并發癥發生率降低，控制在15%以內[5-6]。近年相關研究中越來越關注腦前循環動脈瘤顯微手術的時機，有學者主張在3 d內開展手術治療，也有學者主張行2周保守治療后再開展手術治療，看法不一[7]。該研究療效及并發癥觀察結果顯示，3組治療總有效率分別為97.0%、76.2%、47.6%，A組治療效果明顯優于B組和C組，且B組優于C組，A組療效不僅一致于前人研究，且也證明了早期手術的有效性；不過在并發癥發生率方面并未出現明顯差異，3組并發癥發生率分別為9.1%、11.9%、14.3%，但該數據顯示，手術開始的越晚，并發癥發生率會逐漸升高。該研究結果說明，腦前循環動脈瘤患者確診后，顯微手術要盡量于早期開展，以將手術療效提高，減少并發癥，降低致殘率及致死率，改善患者預后。

盡管顯微手術具有良好的治療效果，但由于手術效果極大的依賴于醫生的操作水平，因而基層醫院神經外科在開展此項治療時，一方面，醫生要注重理論知識的學習，包含顯微解剖知識、顯微手術相關知識、手術相關注意事項等；另一方面，要注重手術操作技能的提高，尤其是基本技術、基本技能，通過培訓學習等多種方式，強化手術水平，從而更好的開展手術治療，發揮顯微手術的作用，促進患者生活質量的提高[8]。

綜上所述，基層神經外科應用顯微手術治療腦前循環動脈瘤時，具有良好的治療效果，能夠有效的緩解患者臨床癥狀，促進患者神經功能及日常生活能力的恢復，改善患者預后，不過，手術要盡量早期開展，以使治療效果進一步升高，降低致殘率，提高患者的生存質量。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-08-15）