老年過敏性紫癜性腎炎的臨床和病理分析

陳銀鳳 高良云 朱曉玲 張紹杰

[摘要] 目的 研究老年過敏性紫癜性腎炎的臨床及病理特點，并探討兩者之間的相關性。 方法 回顧性分析我院2006年1月～2018年2月期間確診為紫癜性腎炎并行腎穿刺活檢術的27例年齡≥60歲的患者的臨床與病理資料情況。 結果 27例患者病程中均有紫癜樣皮疹，腎臟表現均有鏡下血尿，病理分級以Ⅲ級及以上為主。其中腎功能衰竭、24 h尿蛋白定量、血尿酸、血清胱抑素C、浮腫以及IgE水平與病理分級呈正相關（P<0.05）。 結論 老年過敏性紫癜腎炎患者的臨床特點與腎臟病理嚴重程度有相關性，根據其臨床表現預測腎臟病理改變在一定程度上是可行的。

[關鍵詞] 過敏性紫癜性腎炎;老年;臨床表現;病理分型

[中圖分類號] R726.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0009-04

[Abstract] Objective To study the clinical and pathological features of senile henoch-schonlein purpura nephritis and to explore the correlation between the clinical and pathological features. Methods The clinical and pathological data of 27 patients aged 60 years old or older who were diagnosed with henoch-schonlein purpura nephritis and underwent renal biopsy from January 2006 to February 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. Results All the 27 patients had purpura-like rash during the course of the disease. The renal manifestations were microscopic hematuria. The pathological grade was mainly grade Ⅲ and above. Renal failure， 24-hour urine protein quantitation， serum uric acid， serum cystatin C， edema， and IgE levels were positively correlated with pathological grade（P<0.05）. Conclusion The clinical features of elderly patients with henoch-schonlein purpura nephritis are related to the severity of renal pathology. It is feasible to predict renal pathological changes according to their clinical manifestations.

[Key words] Henoch-schonlein purpura nephritis （HSPN）; Elderly; Clinical manifestations; Pathological type

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是以全身性小血管損害為主要病理基礎的臨床綜合征，其中伴有腎損害者稱為過敏性紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN），約有50%的HSP患者可并發為HSPN，病癥主要為尿檢異常、腎功能下降，易導致慢性腎功能衰竭[1-2]。HSPN多好發于兒童，成人發病也較多見，其腎病理表現為腎小球系膜區以IgA為主的免疫復合物沉積和系膜增生。眾多研究表明成人過敏性紫癜性腎炎較兒童患者的腎臟預后差，年齡較大者更易進展至腎衰竭。然而臨床上有較多兒童及成人紫癜性腎炎的報道，但對于老年HSPN的研究甚少，故本研究對2006年1月～2018年2月我院收治的27例老年HSPN患者的臨床及病理特征進行分析，并探討兩者之間的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2018年2月我院收治的27例老年HSPN患者，年齡≥60歲，臨床上符合HSPN的診斷標準[3-4]（在過敏性紫癜病程6個月內，出現血尿和/或蛋白尿），并排除血小板減少性紫癜、IgA腎病、紅斑狼瘡性腎炎、ANCA相關性血管炎、慢性乙型病毒性肝炎等所致的腎損害。患者均簽署知情同意書并行腎穿刺活檢術，腎病理結果提示腎小球系膜區以IgA為主的免疫復合物沉積。

1.2 臨床指標

包括性別、年齡、病程、伴隨癥狀、血常規、腎功能、C反應蛋白、血清IgA、甘油三酯、血IgE、血胱抑素C、尿常規、24 h尿蛋白定量等。

1.3 病理分級

根據中華醫學會兒科學會分會腎臟病學組制定的指南將HPSN的腎臟病理分為6級[3-4]。Ⅰ級：腎小球輕微異常病變;Ⅱ級：單純系膜增生性改變;Ⅲ級：系膜增生性病變，伴有<50%的腎小球新月體形成和/或節段性病變;Ⅳ級：系膜增生伴50%～75%的腎小球有新月體形成和/或節段性病變;Ⅴ級：>75%腎小球伴有腎小球有新月體形成和/或節段性病變;Ⅵ級：膜增生性腎小球腎炎。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料先經正態分布檢驗，正態分布資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用方差分析;非正態分布資料以中位數（四分位數）表示，應用Mann-Whitney檢驗進行組間比較;分類變量以率表示，組間比較采用Fisher確切概率法或非參數檢驗。所有統計學均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各病理分級患者一般資料情況

27例老年紫癜性腎炎患者中男13例，女14例，平均年齡（63.65±2.67）歲。腎病理以Ⅲ級及以上為主，其中Ⅱ級1例，男性，因入選例數太少，數據缺乏代表性，因此，本文對于各級病理分級的比較以Ⅲ～Ⅴ級為主，共26例。三組病理分級的患者在性別、年齡以及病程方面比較，差異無統計學意義（P均>0.05），見表1。

2.2 各病理分級患者伴隨的臨床癥狀情況

臨床表現中各病理分級患者浮腫比較，具有統計學差異（P=0.036），其余臨床相關伴隨癥狀的出現頻率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3 各病理分級患者實驗室指標情況

將老年紫癜性腎炎患者Ⅲ～Ⅴ級的實驗室指標進行比較，結果發現：Ⅴ級的血肌酐、血尿酸、尿素氮指標均高于Ⅲ級、Ⅳ級患者，腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate，GFR）低于Ⅲ級、Ⅳ級患者，差異均有統計學差異（均P<0.05）。說明病理分級越高，腎臟損害指標越嚴重。其余指標中，24 h尿蛋白定量、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、胱抑素C（Cystatin-C，Cys C）以及IgE各組間比較，差異具有統計學意義（P均<0.05）。

3討論

HSP是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎，好發于兒童和青少年，部分患者可并發腎損害，進而影響患者的長期預后和生活質量[5-6]。目前，人們普遍認為HSPN的病理進展與IgA腎病相似，在臨床上其治療方法通常與IgA腎病相同。研究表明與IgA腎病比較，在HSPN表現中內皮細胞增生、毛細血管袢IgA沉積的現象更顯著[7]，且眾多研究表明年長者較年少的HSPN預后更差。國內外眾多文獻報道[8-11]提示成人HSP患者腎臟受累表現相比于兒童患者較重，成人HSPN患者年齡較大者腎功能下降的比例增高，腎小球硬化增加，而且療效不佳，預后差，年齡較大者更易進展至腎衰竭，需引起重視。

本文收集我院診斷為HSPN的老年患者的臨床及病理資料，進行回顧性分析并探討兩者之間的相關性。通過分析發現老年患者腎臟病理改變分級以Ⅲ級及以上為主，提示老年HSPN患者的總體病理改變較重。Pillebout E等[10]也發現腎小球纖維素樣壞死/硬化、間質纖維化、血管病變等病變程度在60歲以上人群中均較高。

本研究結果發現腎病理損害與腎外癥狀（關節痛、胃腸道受累）之間無明顯統計學意義;各病理分級間血肌酐、尿素氮、GFR、24 h尿蛋白定量具有統計學意義（均P<0.05），與他人研究結果相似，表明蛋白尿和腎功能衰竭與腎臟病理損害的嚴重程度密切相關。再者，高尿酸血癥可能與成人HSPN進展有關。最近的研究表明，高尿酸血癥可能與腎小球硬化和腎小管間質纖維化有關，它可能誘發糖尿病腎病，影響慢性腎病的進展，并作為獨立的危險因素促進IgA腎病的進展[12]。近期我院大樣本觀察性隊列研究證實血尿酸每升高1mg/dL，IgA腎病進展為終末期腎衰竭的風險增加16%[13]。HSPN在病因和病理上與IgA腎病有相似之處。本研究發現血尿酸水平與病理分級呈正相關，與IgA腎病患者應關注尿酸的影響相符合。

很多研究發現Cys C能反映早期腎臟損害，包括急性腎損傷、早期糖尿病腎病等[14-15]。Cys C是一種相對分子質量較低的蛋白質，機體內幾乎所有有核細胞均能產生，也是一種能反映早期腎功能損害的標志物。本研究發現各病理分級間Cys C水平的差異有統計學意義（P<0.001），這與其他研究結果相一致。張書鋒等[16]檢測30例HSPN患兒發現HSP組血清IgE水平高于正常對照組（P<0.01），提示IgE可能參與了過敏性紫癜的發生和發展。本研究結果提示血清IgE水平與HSPN病理分級間差異具有統計學意義（P=0.023）。

CRP是一種全身炎癥反應的非特異性標記物，在臨床上用于診斷以及后續病程中監測感染性疾病。現如今，眾多研究發現CRP可用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，作為評估病情和判斷療效的重要指標[17]。如hs-CRP與心腦血管疾病的發生密切相關[18-19]，有關腎臟疾病中的應用也有許多報道。研究發現血清CRP水平在糖尿病腎病患者體內明顯高于單純糖尿病患者及正常人群，且隨著尿微量蛋白的增高而增高，對早期發現糖尿病腎病具有重要意義[20]。CRP與慢性腎臟病患者亦有一定相關性。胡慧霞等[21]通過比較128例慢性腎臟病患者及101例健康體檢者的血清學資料發現慢性腎臟病患者hs-CRP與GFR水平呈負相關，提示hs-CRP對慢性腎臟病的診斷在某種程度上具有輔助價值。因而，在本研究中納入了CRP這一指標，研究中發現各組間CRP水平具有統計學意義（P=0.043），隨著CRP水平的升高，腎病理等級越高，在一定程度上可用于評估病情的嚴重程度。

腎活檢是評價HSPN患者腎損害的金標準。在條件允許的情況下，建議完善腎活檢，結合臨床表現及腎病理情況給予指導治療。然而，腎活檢是一種侵入性檢查，介入操作可能會增加患者的精神和生理負擔，特別對于老年HSPN患者，基礎疾病較多，往往存在腎穿刺相對禁忌證，有必要用非侵入性方法評估腎臟病理損害的程度。因此，研究HSPN臨床表現及腎臟病理的相關性顯得尤為重要。本研究顯示腎功能衰竭、24 h尿蛋白定量、血清尿酸、胱抑素C、血清IgE與病理分級呈正相關，根據血液、尿液指標對不宜或拒絕行腎穿刺的老年HSPN患者的臨床用藥具有一定的指導意義。

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（收稿日期：2018-09-20）