視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱療效及安全性觀察

齊冰　李響　姜慧強(qiáng)

摘要 目的：觀察視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱的療效及安全性。方法：收治神經(jīng)源性膀胱患者105例，隨機(jī)分兩組。治療組采用視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)方法。結(jié)果：治療組患者日排尿次數(shù)、首次膀胱充盈感、單次排尿量、殘余尿量與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療組治療有效率與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱顯效快、有效率高、安全性較好。

關(guān)鍵詞 視覺(jué)反饋；神經(jīng)源性膀胱；安全性

神經(jīng)源性膀胱是一種膀胱、尿道功能障礙，主要是因控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害而引起的，常見(jiàn)于脊髓損傷、腦卒中、腦外傷等疾病，臨床表現(xiàn)為尿失禁伴，不伴尿潴留，可逆向損害腎臟功能，易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，從而導(dǎo)致腎盂積水、尿路感染、結(jié)石及腎功能衰竭等一系列問(wèn)題。同時(shí)因生活不便，患者社交信心下降，生活質(zhì)量降低。陳亞平等收治脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者31例，采用膀胱水?dāng)U張結(jié)合視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練，結(jié)果表明，該方法可以使膀胱內(nèi)壓獲得有效提高，為膀胱功能的恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件。筆者在上述研究基礎(chǔ)上，增加樣本量及病種，觀察視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練治療神經(jīng)源性膀胱的療效，同時(shí)重點(diǎn)觀察泌尿系感染的發(fā)生率、B超下腎臟形態(tài)，探討這一方法的安全性。

資料與方法

2016年1月-2017年5月收治排尿障礙患者105例，男61例，女44例；年齡146中國(guó)社區(qū)醫(yī)師2017年第33卷第29期25～85歲，平均（45.3±1.5）歲。使用統(tǒng)計(jì)軟件將患者隨機(jī)分治療組（55例）和對(duì)照組（50例）。其中治療組腦卒中33例，脊髓損傷22例；對(duì)照組腦卒中31例，脊髓損傷19例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者尿潴留，無(wú)自主排尿，但經(jīng)B超證實(shí)無(wú)腫瘤、前列腺顯著肥大等器質(zhì)性病變；患者有自主排尿但尿流中斷，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，或殘余尿量≥100mL。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清，無(wú)法配合治療者；存在膀胱一輸尿管反流；存在全身或泌尿系統(tǒng)感染；尿道內(nèi)有壓瘡或損傷；由于一些原因?qū)虿豁樌缜傲邢亠@著肥大或泌尿系腫瘤。

治療方法：①常規(guī)康復(fù)治療：制定膀胱訓(xùn)練計(jì)劃，包括定時(shí)飲水和排尿，記錄排尿日記，接受針灸、膀胱括約肌控制訓(xùn)練、排尿反射訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練等康復(fù)治療方法，殘余尿量>100mL時(shí)采用留置導(dǎo)尿或間歇導(dǎo)尿，每日膀胱功能訓(xùn)練時(shí)間≥30min。②治療組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練：應(yīng)用簡(jiǎn)易膀胱壓力一容量測(cè)定裝置，測(cè)定膀胱安全容量及確定分型。治療時(shí)僅連通導(dǎo)尿管與測(cè)壓管，根據(jù)訓(xùn)練要求保持膀胱內(nèi)液體量，囑患者用力排尿，并直視膀胱內(nèi)壓的改變，通過(guò)測(cè)壓管內(nèi)液柱的變化來(lái)進(jìn)行觀察。治療25～30次/d，其間充分休息，共歷時(shí)15～20min。膀胱內(nèi)灌注液體量設(shè)定：a.不能自主排尿、尿潴留的患者，將安全容量的80%～90%設(shè)為訓(xùn)練時(shí)灌注液量；b.有自主排尿，但殘余尿量≥100mL的患者，將膀胱容量的20%～25%或100～150mL設(shè)為訓(xùn)練時(shí)灌注液量；c.有自主排尿，但尿流中斷、排尿時(shí)程增長(zhǎng)的患者，訓(xùn)練時(shí)灌注液量依次設(shè)為安全容量的80%、60%、40%及20%。③留置尿管護(hù)理：兩組均用0.05%碘伏消毒尿道口，2次/d，應(yīng)用精密尿袋閉式引流，周二、周五更換尿袋。兩組患者都留取入組后7d、14d、21d尿液行尿常規(guī)檢查及尿細(xì)菌培養(yǎng)。

療效觀察：連續(xù)記錄患者膀胱安全容量、基礎(chǔ)內(nèi)壓、自排尿量、殘余尿量、排尿時(shí)程等數(shù)據(jù)，定期復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系超聲。①痊愈：殘余尿量<80mL，自主排尿，膀胱功能和排尿頻率正常；②顯效：殘余尿量>80mL，但自主排尿，膀胱功能和排尿頻率正常；③有效：排尿功能不穩(wěn)定，次數(shù)增多，靠間歇導(dǎo)尿排空膀胱，殘余尿量>80mL；④無(wú)效：無(wú)自主排尿，仍靠導(dǎo)尿管等方法排尿。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以（x±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

治療后兩組排尿日記對(duì)比，見(jiàn)表1。

療效觀察：①治療10d后療效比較：治療組痊愈1例，顯效16例，有效23例，無(wú)效15例，總有效率72.73%；對(duì)照組痊愈1例，顯效9例，有效16例，無(wú)效24例，總有效率52%。原始數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0分析，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。②兩組患者21d后療效比較：治療組痊愈7例，顯效17例，有效24例，無(wú)效7例，總有效率87.27%；對(duì)照組痊愈4例，顯效17例，有效14例，無(wú)效15例，總有效率70.0%。原始數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0分析，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組尿液病原菌感染率情況，見(jiàn)表2。

兩組治療6個(gè)月后泌尿系B超改變，見(jiàn)表3。

討論

低壓儲(chǔ)尿、控尿和排尿是神經(jīng)源性膀胱患者管理的要點(diǎn)，其中最重要的便是低壓儲(chǔ)尿。2011年版《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》指出，正常人膀胱內(nèi)壓力在充盈期為10～15cmH₂O，輸尿管反流和腎積水等上尿路功能損害的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)在膀胱內(nèi)壓力>40cmH₂O時(shí)顯著增加。本研究中，根據(jù)患者的安全膀胱內(nèi)壓對(duì)膀胱容量、順應(yīng)性及盆底肌收縮功能進(jìn)行訓(xùn)練，針對(duì)性地設(shè)定膀胱內(nèi)灌注液體量，達(dá)到不同的訓(xùn)練目標(biāo)。傳統(tǒng)觀念中對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練，獲得的結(jié)果較差，這是因?yàn)榛颊邲](méi)有直觀的視覺(jué)感受，因此導(dǎo)致訓(xùn)練困難。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)反饋，訓(xùn)練膀胱排尿。生物反饋一般定義為使用一定儀器或設(shè)備顯示人體內(nèi)的正?；虿徽５纳碜兓?，以視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)信號(hào)形式教他們通過(guò)信號(hào)顯示來(lái)對(duì)這些非隨意的或感覺(jué)不到的變化進(jìn)行處理，是目前各種功能障礙的常用治療方法。本研究嘗試?yán)靡曈X(jué)反饋對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練。膀胱內(nèi)壓的視覺(jué)反饋是一個(gè)很好的再教育方法，該方法能讓患者對(duì)膀胱內(nèi)壓的變化進(jìn)行充分的了解，通過(guò)反復(fù)嘗試膀胱內(nèi)壓的變化，掌握排尿的方法，從而使自主排尿獲得盡早恢復(fù)。本研究中，經(jīng)過(guò)14～21d訓(xùn)練，治療組患者日排尿次數(shù)減少、首次膀胱充盈感增多、單次排尿量增加，殘余尿量減少，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明視覺(jué)反饋訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)訓(xùn)練，對(duì)神經(jīng)源性膀胱儲(chǔ)尿功能、自主排尿功能的建立有幫助。此外，觀察組治療10d、14d后有效率與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示加用視覺(jué)反饋排尿訓(xùn)練，較單純應(yīng)用常規(guī)康復(fù)治療方案，顯效快，有效率高。

周友彬研究指出，留置導(dǎo)尿患者膀胱沖洗組與非膀胱沖洗組尿液病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中，采用視覺(jué)反饋技術(shù)，人為輸注液體至膀胱，因嚴(yán)格控制在安全容量以下，并未導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓>40mmH₂O，在訓(xùn)練膀胱功能的基礎(chǔ)上，可以稀釋尿液、清潔膀胱、清除沉積物、防止尿管堵塞。研究結(jié)果顯示治療組泌尿系感染、腎臟形態(tài)學(xué)改變的發(fā)生均較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該方法在神經(jīng)源性膀胱治療中，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。但是在訓(xùn)練期間，應(yīng)注意使用加溫器加熱液體達(dá)到37%以防低溫溶液刺激引發(fā)膀胱痙攣，致使尿液反流，還應(yīng)加強(qiáng)患者健康宣教，每天消毒尿道口，保持外陰部清潔、干燥。endprint