多功能喉罩與氣管插管在日間手術(shù)小肝細胞癌經(jīng)皮射頻消融術(shù)中的應用比較

孔令超，繆長虹，陳萬坤，王 昕，孟志強，朱敏敏，丁榮榮，李 新，孫志榮

1. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032；

2. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

經(jīng)皮肝射頻消融術(shù)(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)是治療小肝細胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)的安全有效的方法［1-3］。目前，日間手術(shù)常用的麻醉方式是局麻、靜脈麻醉及氣管內(nèi)插管的全身麻醉［4-5］。局部麻醉安全，費用低；但患者常有疼痛不適，配合度差，影響手術(shù)效果［5］。靜脈麻醉以使用異丙酚為主，對呼吸道無刺激，術(shù)后恢復快，大多數(shù)患者能耐受；但麻醉深度難以控制，易發(fā)生體動、呼吸抑制及低血壓，不易管理［6］。全麻插管優(yōu)勢在于麻醉效果好、手術(shù)過程平穩(wěn)，易管理［7］，但蘇醒時間久，遲發(fā)性呼吸抑制，費用高［8］，誘導插管時和手術(shù)結(jié)束拔管時對氣道刺激較大；因此也可以選擇喉罩下全身麻醉［9］。有研究顯示，日間手術(shù)的開展首要條件是麻醉技術(shù)水平［10］。隨著日間行PRFA手術(shù)量的增多，在保證醫(yī)療安全的前提下，選擇合適的麻醉方法和麻醉工具來提高日間手術(shù)效率日益重要。喉罩使用方便、損傷小；喉罩通氣配合PETCO2在日間手術(shù)中更適用［11］。本研究使用陀人牌第4代多功能喉罩。該型喉罩可實現(xiàn)氣管插管與喉罩之間的轉(zhuǎn)換；可置入胃管防止胃內(nèi)容物反流誤吸；罩囊內(nèi)有獨特的痰液收集腔、防止痰液反流誤吸，提高安全性。主體管弧度根據(jù)人體口咽部結(jié)構(gòu)特點設計提高插入成功率。該研究旨在比較兩者在經(jīng)皮肝射頻消融日間手術(shù)中的麻醉效果和安全性等，探討其使用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核并通過。入選標準：選擇擇期行經(jīng)皮肝射頻消融日間手術(shù)患者，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，肝功能分級達到Child-Pugh A或B級，或經(jīng)內(nèi)科治療達到該標準［12］、采用隨機數(shù)字表法，分為多功能喉罩組(A組)和氣管插管組(B組)，每組70例。

排除標準：體質(zhì)量：BMI＞35 kg/m2，不可糾正的凝血功能障礙及嚴重的血常規(guī)異常，或有嚴重出血傾向；頑固性大量腹腔積液，惡病質(zhì)；嚴重的肝、腎、心、肺和腦等主要臟器功能衰竭［12］。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測收縮壓(systoLnc blood pressure，SBP)、

舒張壓(diastoLnc blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)和氧飽和度(SpO2)，開放靜脈滴注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液。兩組患者采用同一種麻醉誘導方案：面罩吸氧去氮3 min后依次靜推利多卡因50 mg、靶控輸注異丙酚3 μg/mL、舒芬太尼0.4 μg/ kg和靜推司可林1.5 mg/kg。由同一麻醉主治醫(yī)師經(jīng)口分別置入喉罩或可視喉鏡明視插入氣管導管，A組采用陀牌第4代多功能鳴人喉罩，根據(jù)體質(zhì)量選擇：30～50 kg選3號；50～70 kg選4號，71～100 kg選5號。B組采用ID 7.0～7.5 mm氣管導管。用聽診器確定喉罩或?qū)Ч芪恢谜_，觀察胸廓起伏良好，PETCO2波形顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25 cmH2O。麻醉機行間歇正壓通氣。設定麻醉機參數(shù)：潮氣量為8 mL/kg，氧流量為2 L/min，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度為50%。麻醉維持：采用靜吸復合麻醉，靶控輸注異丙酚血漿1 μg/mL、瑞芬太尼1 ng/mL，給予七氟醚1%～2%，在手術(shù)穿刺前靜脈給予1次舒芬太尼0.1 μg/kg，根據(jù)需要間斷靜脈給予愛可松0.1 mg/kg，保持血壓在正常范圍內(nèi)。出現(xiàn)低血壓(低于正常血壓的30%)、高血壓(高于正常血壓30%)，使用血管活性藥(麻黃堿、去氧腎上腺素及佩爾地平等)對癥治療。兩組均在手術(shù)結(jié)束前5 min停止用藥。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前(T0)、插入喉罩/氣管導管前(T1)、插入喉罩/氣管導管即刻(T2)、插入后5 min(T3)、10 min(T4)、15 min(T5)、拔出喉罩及氣管導管即刻(T6)的SBP、DBP、HR和SpO2，同時記錄插入喉罩及氣管導管花費的時間、術(shù)中平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)和PETCO2，并觀察術(shù)中體動、嗆咳、反流誤吸、躁動、氣道分泌物、拔管后低氧血癥及咽喉疼痛等并發(fā)癥，記錄蘇醒時間、麻醉費用和患者術(shù)后滿意度。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析，計量資料采用x±s表示，計量資料組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

選擇擇期行PRFA日間手術(shù)患者共140例，男性76例，女性64例，年齡30～79歲，BMI為17.3～27.5 kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、Mallampatis分級、手術(shù)時間、麻醉時間及麻醉費用比較差異無統(tǒng)計學意義。B組插管和插入喉罩時間(s)長于A組，A組的患者滿意度略高，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。A組蘇醒更快，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008，表1)。

表 1 一般情況比較Tab. 1 Comparison of general conditions(±s)

表 1 一般情況比較Tab. 1 Comparison of general conditions(±s)

*: P＜0.05, compare with group B

Group Age/year BMI kg·m-2 Intubation or insertion/s Operation time/min Anesthesia time/min Awakening time/min Anesthesia free/RMB The satisfaction of patients A (n=70) 56.03±12.01 21.78±3.25 58.67±30.65 34.83±11.83 41.06±13.47 4.60±2.36* 2566.19±262.34 95.71±7.78 B (n=70) 59.26±8.74 22.95±2.65 76.01±55.13 41.06±18.27 51.51±18.83 6.49±3.38 2492.34±409.93 94.11±7.46

2.2 各時點生命體征的比較

兩組T0、T1、T3、T4、T5及T6的SBP、DBP和HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。插入喉罩和氣管導管即刻T2的SBP(P=0.036)、DBP(P=0.019)和HR(P=0.022)比較差異有統(tǒng)計學意義，A組較B組平穩(wěn)，顯著低于B組(P＜0.05，表2)。

2.3 各時點通氣效果的比較

兩組術(shù)中各時點的SpO2、Pmean、Ppeak和PETCO2均在正常范圍內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

表 2 兩組各時點的血流動力學比較Tab. 2 Comparison of hemodynamics in the different time points(±s)

表 2 兩組各時點的血流動力學比較Tab. 2 Comparison of hemodynamics in the different time points(±s)

*: P＜0.05, compare with group B; #: P＜0.01, compare T6 with T5

per minute A (n=70) 74.38±12.21 67.37±10.72 63.97±9.89* 59.31±9.82 58.03±10.11 58.07±8.67 70.03±8.83#B (n=70) 77.71±14.98 69.34±14.86 74.09±15.05 60.83±14.51 57.29±12.32 59.47±12.15 71.69±20.41#Item Group T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP/mmHg A (n=70) 139.34±21.85 124.71±18.73 114.40±18.28*102.71±19.30 107.29±20.58 113.72±20.62 135.09±19.15#B (n=70) 140.77±21.10 117.43±13.74 125.14±23.47 101.57±16.30 100.17±15.60 111.03±25.47 128.60±27.50#DBP/mmHg A (n=70) 79.97±9.48 72.60±11.70 66.20±11.54* 57.89±12.00 61.91±11.64 64.93±12.04 77.63±12.01#B (n=70) 80.60±10.26 69.20±7.63 73.66±14.28 60.31±11.14 59.91±8.67 65.66±12.17 75.77±14.48#HR beats

表 3 兩組各時點的通氣效果比較Tab. 3 Comparison of ventilation in the different time points

表 3 兩組各時點的通氣效果比較Tab. 3 Comparison of ventilation in the different time points

Item Group T2 T3 T4 T5 Pmean/mmH2O A (n=70) 5.06±1.11 5.51±1.19 5.29±1.50 5.80±1.73 B (n=70) 5.34±0.91 5.74±1.24 5.40±0.88 5.62±0.95 Ppeak/mmH2O A (n=70) 12.71±3.94 14.00±4.04 14.49±5.08 15.87±6.46 B (n=70) 14.03±3.62 14.63±2.90 14.66±2.81 15.15±2.59 PETCO2/mmHg A (n=70) 35.77±5.24 35.79±5.41 35.45±5.58 35.68±5.86 B (n=70) 36.34±4.08 34.06±3.78 33.83±3.34 33.59±4.14

2.4 術(shù)中不良反應發(fā)生率

A組有14例(20%)患者出現(xiàn)高血壓或低血壓并使用血管活性藥物，B組有26例(37.14%)；兩組各有2例(2.9%)患者發(fā)生術(shù)中體動；A組有2例(2.9%)喉罩移位、1例(1.4%)患者發(fā)生插入喉罩后反流。兩組術(shù)中不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.5 術(shù)后不良反應

A組有1例(1.4%)患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛，B組2例(2.9%)；A組有1例(1.4%)發(fā)生術(shù)后嗆咳，B組4例(5.7%)；A組發(fā)生1例術(shù)后低氧(1.4%)；B組有1例(1.4%)發(fā)生蘇醒期躁動，兩組比較均無統(tǒng)計學意義。B組發(fā)生3例(4.3%)氣道分泌物多，A組未發(fā)生；B組發(fā)生8例(11.4%)喉嚨疼痛，A組1例(1.4%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

日間手術(shù)是指患者在1個工作日(24 h)內(nèi)完成住院、手術(shù)及出院。有提高住院床位周轉(zhuǎn)率，減少候診時間，提高醫(yī)療資源利用率，同時降低醫(yī)療成本的優(yōu)勢［13］。近年來，PRFA的治療效果得到認可，其手術(shù)量也隨之大大增加。隨著日間PRFA和加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的開展，對麻醉安全性的要求也不斷提高。

本研究中，多功能喉罩的整體成功率為100%，通氣效果良好，與氣管插管組比較差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)中不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。一項研究也顯示，沒有插管經(jīng)驗的新手1次置入喉罩的成功率為86%，整體成功率為100%［14］，與本研究結(jié)果相一致。本研究中，多功能喉罩組發(fā)生1例插入喉罩后反流，未造成誤吸。有研究表明，多功能喉罩氣道密封壓為(28.69±3.10) cmH2O，高于Supreme喉罩，具有較高的氣道密閉性，能有效預防反流誤吸的風險［15］。還可使用多功能喉罩獨立的胃液引流通道，在插入喉罩后置入胃管并接負壓吸引，可持續(xù)引流食管及胃內(nèi)液體和氣體，有效預防術(shù)中反流誤吸。多功能喉罩組發(fā)生2例喉罩移位，調(diào)整位置后通氣效果良好。分析原因，可能與患者體動導致喉罩與咽喉部密閉性降低有關(guān)。多功能喉罩引導插管時，無需額外設備，不受分泌物的影響，可迅速建立氣道，保證麻醉安全。為麻醉醫(yī)師提供備選方案，在困難氣道的管理中有一定優(yōu)勢。本研究插管組發(fā)生3例術(shù)后氣道分泌物增多，增加吸痰時間。存在發(fā)生痰液反流微誤吸的危險因素可能增加患者住院時間。有研究顯示，喉罩在肥胖、氣道建構(gòu)欠佳及需要正壓通氣患者中使用存在一定風險［16］。本研究多功能喉罩組插入喉罩所用時間較插管組較短，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。這可能是B組使用可視喉鏡插管，縮短了插管時間造成的。在不遠的將來，隨著可視化插管技術(shù)的普及，喉罩將不再具有操作簡單快速的優(yōu)勢。然而，多功能喉罩無需借助其他設備、一次性使用，不存在醫(yī)院內(nèi)感染的隱患。總體而言，本研究所使用的第4代喉罩氣道密閉性較好。在行PRFA日間手術(shù)中，使用喉罩與氣管插管同樣安全可靠。

插管和拔管時患者的血流動力學波動較大［17］，而使用喉罩對患者血流動力學影響較小［18］，有研究指出，高齡高血壓患者更適合用喉罩［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，使用多功能喉罩組的血流動力學更加平穩(wěn)，其術(shù)中高血壓、低血壓及使用血管活性藥的發(fā)生率相對較小，適合在對血流動力學穩(wěn)定要求較高的患者(如老年患者、高血壓患者及腦血管意外史患者)中使用。

使用多功能喉罩組的蘇醒時間更短，與全麻插管組比較差異有統(tǒng)計學意義。減少患者住院時間，提高醫(yī)療資源利用。在日間手術(shù)中有一定優(yōu)勢。喉罩組患者滿意度較高，但差異無統(tǒng)計學意義。喉罩組麻醉費用與插管組比較差異無統(tǒng)計學意義。插管組發(fā)生4例蘇醒期嗆咳、8例喉嚨疼痛，與喉罩組比較差異有統(tǒng)計學意義，可能是插管刺激較插入喉罩更大，插入和拔出氣管導管刺激聲門、會厭部造成的。插管組存在降低患者滿意度和舒適度的可能。

綜上所述，多功能喉罩在行PRFA日間手術(shù)麻醉中通氣效果良好，安全可靠。對患者血流動力學影響較小，波動更小。蘇醒期時間更短，有提高患者滿意度、降低患者治療時間的可能，在日間手術(shù)中有一定的優(yōu)勢。

［1］ LAU W Y, LEUNG T W, YU S C, et al. Percutaneous local ablative therapy for hepatocellular carcinoma: a review and look into the future ［J］. Ann Surg, 2003, 237(2): 171-179.

［2］ CHEN M S, LI J Q, ZHENG Y, et al. A prospective randomized trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial hepatectomy for small hepatocellular carcinoma ［J］. Ann Surg, 2006, 243(3): 321-328.

［3］ GIORGIO A, MEROLA M G, MONTESARCHIO L, et al.Percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: analysis of compLncations in a single center over 20 years ［J］. Br J Radiol, 2017, 20160804.

［4］ 黃永軍, 范華榮, 黃永健, 等. 全麻CT引導肝腫瘤射頻消融麻醉不良事件對策分析 ［J］. 中國臨床醫(yī)生, 2014, 42(2):69-70.

［5］ 宋 杰, 王黎洲, 李 興, 等. 靜脈麻醉在肝動脈化療栓塞后射頻消融術(shù)中的應用 ［J］. 中國老年學雜志, 2013,33(24): 6158-60.

［6］ BURLACU C L, MCKEATING K, MCSHANE A J.Remifentanil for the insertion and removal of long-term central venous access during monitored anesthesia care ［J］.J Clin Anesth, 2011, 23(4): 286-91.

［7］ 冉雪蓮, 黃燕娟. 超聲引導下肝癌射頻消融手術(shù)的麻醉研究進展 ［J］. 中國臨床新醫(yī)學, 2015, 6): 593-6.

［8］ 鄧小明, 姚尚龍, 于布為, 等. 現(xiàn)代麻醉學第4版 ［M］. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014.

［9］ 胡國華, 陳錄平, 王劍鳴. 喉罩下全憑七氟醚麻醉在肝癌經(jīng)皮射頻消融治療術(shù)中的應用 ［J］. 微創(chuàng)醫(yī)學, 2013,8(1): 49-50.

［10］ 俞德梁, 劉小南, 寧鵬濤, 等. 當前中國日間手術(shù)亟待解決之若干問題初探 ［J］. 醫(yī)學與哲學, 2015, 36(3B): 1-3,27.

［11］ 鮑 楊, 賀廣寶, 張麗峰, 等. 日間手術(shù)麻醉安全性探討［J］. 醫(yī)學與哲學, 2014, 35(4B): 86-7.

［12］ 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會, 中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組. 肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識 ［J］. 中華肝臟病雜志,2011, 19(4): 257-9.

［13］ 王 玥, 徐銘軍. 日間手術(shù)麻醉新進展 ［J］. 中國誤診學雜志, 2009, 01): 16-7.

［14］ HOWES B W, WHARTON N M, GIBBISON B, et al. LMA Supreme insertion by novices in manikins and patients ［J］.Anaesthesia, 2010, 65(4): 343-7.

［15］ 陳春梅, 劉具會, 鄧曉明, 等. 鳴人喉罩與Supreme喉罩用于乳腺整形手術(shù)的比較 ［J］. 中國醫(yī)刊, 2017, 52(9): 68-71.

［16］ 郅 娟, 楊 冬, 鄧曉明. 插管型喉罩的臨床應用及進展［J］. 臨床麻醉學雜志, 2014, 30(2): 204-6.

［17］ CHOYCE A, AVIDAN M S, HARVEY A, et al. The cardiovascular response to insertion of the intubating laryngeal mask airway ［J］. Anaesthesia, 2002, 57(4): 330-333.

［18］ BHATTACHARYA D, GHOSH S, CHAUDHURI T, et al.Pressor responses following insertion of laryngeal mask airway in patients with controlled hypertension: comparison with tracheal intubation ［J］. J Indian Med Assoc, 2008, 106(12):787-788, 790, 810.

［19］ 鄭曉寧, 王福華. 喉罩在高齡合并高血壓行骨折內(nèi)固定手術(shù)患者全身麻醉中的應用 ［J］. 中國臨床醫(yī)生雜志,2017, 45(7): 117-8.