ST段抬高型急性心肌梗死患者的臨床特征和治療效果十年回顧

董姣姣，吳小和，黃清，吳克琴，范宇琴，劉芬芬

(1.南昌大學醫學部，南昌 330006；2.江西省人民醫院,a中西結合科，b老年醫學科)

隨著我國人民生活水平的提高、心血管危險因素的增加、預期壽命的延長，心血管病的發病率呈增高趨勢[1]。有研究對我國未來20年心血管發病人數進行了預測：2010～2030年，在僅考慮人口增加以及人口老齡化的因素下，心血管事件每年增加50%以上；另外如果考慮血壓、膽固醇、吸煙以及糖尿病等心血管危險因素的情況下，心血管事件每年額外增加23%[2]。在中國，急性心肌梗死是常見的心血管急危重癥[3]，其中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)所占比例達80%以上[4]。目前，阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素轉換酶受體拮抗劑(ARB)、他汀類[5-8]藥物治療，溶栓、直接經皮冠脈成形術(PCI)用于治療AMI，均可改善預后，但尚未達到理想的水平[9-10]。我國目前對STEMI的治療現狀的報道較少，而江西省無相關報道，為此，本研究通過對近十年來江西省人民醫院住院的STEMI患者臨床特征和治療現狀進行回顧性分析，以期達到改善醫療服務質量以及患者預后的目的。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2006年度、2011年度和2016年度三個特定年份在江西省人民醫院住院治療且出院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死的患者資料。首先，通過病歷檢索獲得在江西省人民醫院特定年份出院診斷為急性心肌梗死的患者。檢索依據國際疾病分類臨床編碼(ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx)，若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。對抽取的病例，采用統一的數據定義，由專人進行集中式病歷信息提取。在病歷信息提取過程中，隨機抽取5%的病歷進行質量核查，確保準確率>98%。共選擇2006年1月1日至12月31日STEMI患者180例，2011年1月1日至12月31日STEMI患者329例，2016年1月1日至12月31日STEMI患者 488例，共997例患者。

1.2 方法 通過調查江西省人民醫院2006、2011、2016三個特定年份的住院病歷，提取臨床信息，分析人口學特征、臨床特征、再灌注治療、用藥情況、輔助檢查、住院時長及7 d內的轉歸情況。

2 結果

2.1 三個特定年份患者人口學特征的比較 2006年、2011年和2016年患者的年齡和性別構成差異無統計學意義(P>0.05)；心血管危險因素中高血壓、血脂異常、吸煙隨年份的增加而增加，差異有統計學意義(P<0.05)；既往心肌梗死、冠心病、PCI術和腦卒中事件無統計學意義。見表1。

2.2 三個特定年份患者臨床特征的比較 2006至2016年間，發病到入院的中位時間、胸部不適、左束支傳導阻滯、心臟停搏、心源性休克、急性腦卒中發生率并未減少或增加，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三個特定年份患者再灌注治療、用藥情況以及輔助檢查的比較 在所有適宜再灌注治療的STEMI患者中，接受PCI術的患者的加權比例在2006至2016年間明顯上升，由76.7%增至92.0%，而溶栓的患者加權比例明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)；在急性期藥物的使用中，氯吡格雷和他汀類的使用率在2006至2016年間上升幅度最大(分別由54.4%增至93.6%、49.4%增至98.5%)，趨勢P值均<0.001；其次，阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、中藥使用率呈較明顯上升趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 三個特定年份患者人口學特征的比較

表2 三個特定年份患者臨床特征的比較

表3 三個特定年份患者再灌注治療、用藥情況以及輔助檢查的比較[例(%)]

表4 三個特定年份患者住院時長及7 d內的轉歸情況的比較

2.4 三個特定年份患者住院時長及7 d內的轉歸情況的比較 2006至2016年間，住院時長并未縮短，差異無統計學意義(P>0.05)。7 d內死亡率明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。放棄治療比率也有所減少。見表4。

3 討論

3.1 發病年齡及伴發病(人口及臨床特征) 2006至2016年間，發病年齡總體并無改變，而心血管危險因素如高血壓、血脂異常、吸煙等逐漸增加，危險因素數目≥3個的人數所占比例也呈逐年增加的趨勢，與李聲娜等[11]的研究類似。具體原因可能與人民生活水平提高過快，而人們的健康意識相對滯后有關。

3.2 再灌注治療情況 有研究[12-14]發現，老年STEMI 患者，急診PCI 療效優于靜脈溶栓治療，而據歐美國家近期報道，超過70%的STEMI患者接受了再灌注治療[15-16],本研究中，行支架PCI的患者比例從2006年的76.7%提高到92.0%，溶栓患者比例一直保持較小的范圍。其原因可能為：(1)目前已有大量研究證明，PCI術療效要優于溶栓治療。(2)近幾年，江西省人民醫院開展介入治療技術日益成熟，在無禁忌證的情況下，醫生更愿意推薦患者選擇PCI介入治療。

3.3 在急性期用藥方面 氯吡格雷的使用率從2006年的54.4%增加到2016年的93.6%。他汀類的使用率，從2006年的49.4%增加到2016年的98.5%。江西省人民醫院氯吡格雷的最大用量為600 mg,近年來，替格瑞洛的使用逐漸增多。他汀類的藥物一般用阿托伐他汀鈣片較多，用量為20～40 mg，2016年中國成人血脂異常防治指南[17]亦推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物。阿司匹林、β受體阻滯劑，ACEI或ARB的使用率也呈逐年增加的趨勢，這與國內研究[18-19]類似。

3.4 住院時長及7 d內轉歸情況 在2006至2016年間，STEMI患者的住院時長并未縮短，高于國內其他研究[19]，但7 d內總體死亡率明顯降低，低于國內平均水平[20]，這與患者發病早期識別以及江西省人民醫院開通綠色通道，規范使用抗血小板及他汀類藥物等搶救系統較完善有關，同時也與江西省人民醫院醫療技術水平的提高有關。

江西省人民醫院AMI患者的來源有40%～50%來自基層醫院。本研究揭示了2006-2016年十年間江西省STEMI患者的危險因素明顯增加，再灌注治療大幅增多，患者死亡率下降，阿司匹林、氯吡格雷的使用率增加幅度大，但β受體阻滯劑和ACEI(或ARB)的使用率增加相對較少。

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