腰麻-硬膜外聯合麻醉對老年開腹手術患者認知障礙及肺部感染的影響

金勝,余正文,黃少軍

(湖北襄陽市中心醫院麻醉科,441021)

術后認知功能障礙(POCD)與肺部感染均為老年人群開腹手術常見并發癥，其中POCD是老年人術后常見的神經系統并發癥之一，臨床表現以焦慮、精神錯亂、記憶損傷，人格改變等為主，嚴重影響患者術后康復[1]。POCD與術前麻醉方式的關聯研究一直是臨床熱點[2]。肺部感染則與手術損傷、患者機體虛弱等有關，但有研究認為麻醉方式對術后感染具有一定的影響[3]。為探究腰麻-硬膜外聯合麻醉對老年開腹手術患者認知功能障礙、肺部感染的影響及機制，選取我院接受開腹手術治療的160例老年患者資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年5月在我院接受開腹手術治療的160例老年患者病歷資料進行回顧性分析，其中80例采取腰麻-硬膜外聯合麻醉(A組)、80例采取全身麻醉(B組)。

A組，男42例,女38例;年齡60～84歲，平均(71.8±9.8)歲;體質量指數(BMI)(22.8±2.4)kg/m2；美國麻醉醫生協會(ASA)分級：Ⅰ級53例，Ⅱ級27例；其中腹部惡性腫瘤手術47例、腸梗阻13例、泌尿系統手術16例、其他4例。B組，男45例,女35例；年齡60～86歲，平均(72.3±8.5)歲;BMI(22.6±2.2)kg/m2;ASA分級：Ⅰ級57例、Ⅱ級23例;其中腹部惡性腫瘤手術43例、腸梗阻12例、泌尿系統手術20例、其他5例。兩組年齡、性別、基礎病因、BMI、ASA分級差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)所有患者均為擇期手術；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡≥60歲；(4)患者的臨床資料、一般資料完整[4-5]。

1.2.2 排除標準 (1)合并凝血功能、內分泌疾病的患者；(2)伴有其他部位腫瘤疾病的患者；(3)重大外科創傷、顱腦創傷；(4)既往伴有精神疾病、認知功能障礙；(5)合并感染的患者[6]。

1.3 麻醉方法 A組患者給予腰麻-硬膜外聯合麻醉：術前30 min給予患者阿托品(世貿天階制藥生產)，而后于患者L2-L3間隙內進行1%羅哌卡因10 mg(廣東華潤順峰藥業有限公司生產)+0.9%氯化鈉注射溶液10 mg蛛網膜下注射，并根據需求追加2%利卡多因(廣州市香雪制藥股份有限公司生產)與1%羅帕卡因1∶1混合液。

B組患者采取全身麻醉：同樣阿托品，給予患者0.04 mg/kg咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司生產)+0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產)+1.2 mg/kg異丙酚(西安力邦制藥有限公司生產)，并根據患者麻醉深度進行七氟醚(上海恒瑞醫藥有限公司生產)吸入麻醉，間斷性靜脈注射15～20 mg羅庫溴銨(荷蘭N.V.Organon生產)松弛肌肉。對比兩組患者術后短期認知功能、肺部感染的發生率。

1.4 觀察指標及檢測方法 監測并對比兩組患者手術前、手術10 min、術后5 min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧飽和度(SpO2)的變化。

對比兩組患者麻醉前、術后24 h、72 h的簡明精神狀態量表(MMSE)評分，根據患者的文化程度及MMSE評分判斷患者是否發生認知功能障礙，文化程度為小學的患者，MMSE評分≤20分可判斷為POCD，初中、高中及以上的文化程度患者，當MMSE評分≤24分可判定為POCD。

檢測并對比兩組患者麻醉前、手術后24 h、手術后72 h的白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)、CD4+/CD8+的水平，手術后7 d內，患者肺部感染的發生率。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較 麻醉前，A、B兩組患者的HR、MAP、SpO2水平，均差異無統計學意義(P>0.05)，手術10 min、術后5 min，A組的HR、MAP均低于B組(P<0.05)；兩組患者的SpO2水平在各個時刻比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者MMSE評分比較 麻醉前，A、B兩組患者的MMSE評分差異均無統計學意義(P>0.05)；手術后24 h，A組患者的MMSE評分高于B組(P<0.05)；術后72 h，兩組患者的MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者POCD發生率比較 手術后24 h，A組患者的POCD發生率11.25%低于B組的26.25%(P<0.05)；術后72 h，兩組患者的POCD發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者血流動力學指標比較

注：與全身麻醉組比較,aP<0.05

表2 兩組患者MMSE評分比較分)

表3 兩組患者POCD發生率比較[例(%)]

2.4 兩組患者炎性指標比較 麻醉前，A、B兩組患者的IL-6、IL-8、CD4+/CD8+水平差異均無統計學意義(P>0.05);術后24 h、術后72 h，B組的IL-6、IL-8高于A組(P<0.05)；術后24 h，B組的CD4+/CD8+水平低于A組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者肺部感染發生率比較 手術后7 d內，A組肺部感染發生率6.25%(5/80)低于B組患者的16.25%(13/80)，差異有統計學意義(χ2=4.006，P=0.045)。

3 討論

POCD病機復雜，涉及中樞神經、內分泌以及免疫系統，多因素參與而導致神經遞質紊亂，最終誘發本病[7-9]。開腹術后肺部感染與老年患者呼吸系統功能退化、麻醉方式、圍手術期插管等有關[10]。腰麻-硬膜外聯合麻醉是臨床常見的麻醉方式之一，具有操作簡便、起效迅速以及阻滯徹底等優勢。對比全身性麻醉，腰麻-硬膜外聯合麻醉在開腹手術中阻滯時間和對血流動力學更具優勢，且患者低血壓、心動過緩等并發癥率也更低[11]。本次研究中，麻醉前，A、B兩組患者的HR、MAP、SpO2水平差異均無統計學意義(P>0.05)，手術10 min、術后5 min，A組的HR、MAP均低于B組，提示腰麻-硬膜外聯合麻醉在血流動力學影響上高于全身麻醉，這與其他研究[12]結論相似。但兩組患者的SpO2水平在各個時刻比較差異均無統計學意義。

本次研究中，手術后24 h，A組患者的MMSE評分高于B組，提示腰麻-硬膜外聯合麻醉患者智力狀態及認知功能均優于全身麻醉患者。MMSE評分量表是一種簡單易行的癡呆篩查量表，可對患者時間分辨、地點定向、計算、語言以及短期回顧能力進行系統評估，是臨床常用智力及認知功能評價系統[13]。此外，手術后24 h，A組患者的POCD發生率11.25%低于B組的26.25%(P<0.05)，提示腰麻-硬膜外聯合麻醉在降低POCD發生率上具有重要價值，分析其原因可能與麻醉藥物以及麻醉方式有關，全身性麻醉術后殘留較多，殘留的麻醉藥物抑制了患者中樞神經系統功能，最終誘發本病[14]。

表4 兩組患者血清指標比較

注：與全身麻醉組比較，aP<0.05

IL-6、IL-8均是人體炎性反應和免疫調節的重要參與因子，其中IL-6具有誘導B細胞分化，增強NK細胞活性，抑制炎性反應等作用；IL-8則可與其特異性受體結合，并調節炎性反應[15]。此外，術后24 h，B組的CD4+/CD8+水平低于A組。本研究中，術后24 h、術后72 h，B組的IL-6、IL-8高于A組，提示B組患者炎性反應顯著較低，腰麻-硬膜外聯合麻醉患者感染率更低。CD4+可于IL4誘導下合成Th2細胞，并分泌白細胞介素-5、白細胞介素-13參與體液免疫應答，同時還可在b轉化因子的作用下分化出Treg細胞，并合成TGF-β，參與免疫調節。CD8+是病毒感染細胞及腫瘤細胞殺傷的重要參與因子[16]。低CD4+/CD8+水平提示患者免疫系統功能較弱，患者病毒感染率增高[17]。本研究手術后7 d內，A組肺部感染發生率6.25%(5/80)低于B組患者的16.25%(13/80)，差異有統計學意義，這佐證了上述結論。

綜上所述，腰麻-硬膜外聯合麻醉是一種安全有效的麻醉方式，對老年開腹手術患者認知功能影響較小、肺部感染發生率較低，但是對患者的血流動力學影響較大。

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