右美托咪啶復合羅哌卡因在超聲引導下股神經阻滯對全膝關節置換術后局部炎性反應及鎮痛效果的影響

賀克強，謝言虎，凡小慶，王德龍，柴小青

[中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)麻醉科，合肥 230001]

全膝關節置換術(TKA)是關節骨科最大的手術之一，創傷較大。近年來，隨著加速康復外科理念的推廣[1-4]，術后患者早期下床進行功能鍛煉是常規手段之一，但是患者術后傷口局部的炎性反應[5]以及疼痛常常阻礙康復進程。單純的股神經阻滯雖然能減少患者術后疼痛，但是對其術后局部炎性因子的生成并無太大影響[6]。右美托咪啶(DEX)被發現具有局部抗炎效果[7]。本研究旨在探討DEX復合羅哌卡因在超聲引導下行單次股神經阻滯對TKA患者術后局部炎性反應以及術后鎮痛的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1至8月，擇期行TKA患者60例，年齡43～64歲，平均(56±11)歲，體質量50～81 kg，性別不限。納入標準：ASA分級I或Ⅱ級，術前72 h內未使用非甾體抗炎藥物。排除標準：①凝血功能障礙，術中大出血；②血栓，栓塞；③急性感染；④病態竇房結綜合征；⑤腦出血或者腦梗死恢復期。用隨機數字表法將患者分為羅哌卡因組(R組)和DEX復合羅哌卡因組(DR組)，每組30例。兩組患者性別、年齡、身高、體質量、ASA分級等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究得到本院醫學倫理委員會批準，并且患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入室后，常規監測無創血壓、心電圖(ECG)，血氧飽和度(SPO2)、體溫、Narcrotrend腦電監測。在局部麻醉下，按照文獻[8]的方法，進行手術側超聲引導下股神經阻滯。R組患者注射0.5%羅哌卡因20 mL(阿斯利康瑞典有限公司產，批號：NATM)，DR組患者注射0.5%羅哌卡因20 mL +DEX 1 μg/kg[9](四川國瑞藥業有限責任公司產，批號：1609211)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。然后行橈動脈穿刺置管，術中監測有創動脈血壓。麻醉維持：術中泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼6～10 μg·kg-1·h-1，間斷給予順式阿曲庫銨，酌情吸入七氟醚1%～2%，維持Narcotrend值于37～50。術畢連接靜脈自控鎮痛泵(PCIA)，PICA配方為舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊12 mg，0.9%氯化鈉注射溶液稀釋至100 mL；設置參數：無負荷量，背景劑量2 mL/h，按壓單次劑量0.5 mL，鎖定時間為20 min。

1.3 觀察指標 分別于術后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)時，采集患者膝關節腔引流袋中引流液5 mL，離心取上清液，使用ELISA方法，檢測細胞因子IL-6和TNF-α的濃度；在上述同樣時間點，評估記錄患者靜息和運動情況下的視覺模擬評分(VAS)；記錄PCIA鎮痛泵按壓次數；記錄患者股神經阻滯并發癥的情況。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時點膝關節腔引流液IL-6和TNF-α指標比較 兩組患者術后IL-6和TNF-α指標變化都是在術后12 h達到峰值，然后再緩慢下降的一個過程。與R組比較，DR組患者的IL-6和TNF-α指標在術后12 h、24 h和48 h的值都低于R組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后不同時點膝關節腔引流液中IL-6和TNF-α濃度的比較

注：與T1時比較，aP<0.05；與T2時比較，bP<0.05

2.2 兩組患者術后不同時點靜息和運動VAS評分比較 兩組患者術后靜息和運動VAS評分變化都是在術后12 h達到峰值，然后再下降的一個過程。與R組比較，DR組患者的VAS評分，不論在靜息還是在運動狀態下，其術后12 h、24 h和48 h的值都低于R組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后不同時點靜息和運動VAS評分比較分)

注：與T1時比較，aP<0.05；與T2時比較，bP<0.05

2.3 兩組患者PCIA按壓次數以及股神經阻滯并發癥比較 與R組比較，DR組患者PCIA按壓次數[(18±9)次]明顯少于R組[(13±7)次]患者，差異有統計學意義(t=2.402,P=0.019)；兩組患者均無穿刺點感染、穿刺點血腫、神經損傷等明顯的股神經阻滯并發癥。

3 討論

DEX在動物實驗中已經被證實可以延長局部麻醉藥物作用的時間[10],臨床上，已經廣泛應用于外周神經阻滯中[11-17]，且使用劑量上也有多篇文獻報道[18-20]，本研究綜合了文獻報道的結果，故選擇文獻9的劑量作為研究劑量。炎性因子TNF-α和IL-6在大手術、創傷、膿毒癥等條件下生成和釋放，其中TNF-α促炎作用最強，IL-6的生成和釋放在一定程度上可以預測術后的康復情況[21]，這兩個炎性因子指標常被用于評估膝關節手術后的炎性反應情況[6]。Rabinow等[22]報道，羅哌卡因大鼠關節腔內注射可以減少關節腔內的炎性反應；Martin等[6]指出，使用羅哌卡因行外周神經阻滯可以降低全身性的炎性反應。本研究中，DR組患者關節腔內的IL-6和TNF-α濃度在術后的12～48 h，明顯低于R組，說明DEX復合羅哌卡因可以更好地降低局部組織的炎性反應。DEX的這種作用可能是其具有外周的局部抗炎效果[7]，并且對外周神經具有一定的保護作用[23]。

本研究中，DR組患者術后12～48 h的靜息和運動VAS評分，明顯低于R組；DR組患者PCIA按壓次數也明顯低于R組；說明DEX復合羅哌卡因可以增強股神經阻滯的鎮痛效果[12]和延長作用時間[11]，和國外學者的研究結果[24]也基本一致。

兩組患者的VAS評分和炎性因子濃度變化都是在術后12 h達到高峰，然后再下降的一個過程，印證了局部炎性反應可以增加患者對疼痛的敏感性這一觀點。

綜上所述，DEX復合羅哌卡因超聲引導下股神經阻滯可以減輕TKA患者術后關節腔局部炎性反應、增強鎮痛效果，值得在臨床上推廣。

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