前循環動脈瘤患者動脈瘤破裂部位與預后的關系

徐春林,沈 育,胡均賢,程小志

(湖北省黃岡市中心醫院 神經外科,湖北 黃岡,438000)

動脈瘤夾閉術中最危險的事件是動脈瘤術中破裂(IAR),其往往會對患者的預后造成一定的影響。在大量的外科手術中，顯微鏡往往被應用在神經外科術之前，發生IAR的概率高達50%,且患者的預后情況通常較差[1]。神經外科術中采用顯微儀器后，發生IAR的概率已顯著降低，有學者[2]發現顯微儀器的采用可以降低IAR的發生率。作者認為IAR的破裂點不同，對患者的預后可能會有不同程度的影響[3]。本研究回顧性分析行開顱夾閉術治療的前循環動脈瘤(ACA)患者的相關臨床資料，探討術中IAR的破裂點與ACA患者預后的關系，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2012年3月—2015年7月在本院接受開顱夾閉術治療的123例ACA患者的臨床資料，動脈瘤共135個，均起源于患者的頸內動脈及其分支。其中男57例，女66例，平均年齡(50.3±7.8)歲。患者入院時Hunt-Hess分級為0級3例,Ⅰ級5例,Ⅱ級57例,Ⅲ級29例,Ⅳ級25例,Ⅴ級4例。其中0～Ⅲ級94例(76.4%),Ⅳ～Ⅴ級29例(23.6%)。患者入院后均實施CT血管成像(CTA)或數字減影血管造影(DAS),確診顱內動脈瘤(IA)位置，其中46個前交通動脈動脈瘤(ACoAA),33個后交通動脈動脈瘤(PCoAA),35個大腦中動脈瘤(MCAA),7個大腦前動脈瘤(ACAA),14個頸內動脈瘤(ICAA)。受試者中有2個動脈瘤的共6例(雙側PCoAA2例，右側ICAA和ACoAA共2例，左側PCoAA和ACoAA 1例，雙側MCAA 1例),3個動脈瘤者3例(雙側MCAA和PCoAA 2例，雙側PCoAA和ACoAA 1例)。所有患者中,29例患者(動脈瘤34個)在入院后的12 h內接受急診手術治療,52例患者(動脈瘤55個)在入院后12 h～3 d內接受手術治療，42例患者(動脈瘤46個)在3 d～1周內實施手術治療。

入選標準:行DSA或者CTA影像學檢查確診為ACA; 實施動脈瘤開路夾閉術; 術中動脈瘤出現破裂。排除標準:動脈瘤直徑較大，直徑達27～42 mm,術中發生的動脈瘤破裂是夾閉術期間人為控制導致的; 夾閉術進展順利，術中未出現動脈瘤破裂現象; 夾閉術中未打開硬腦膜前，動脈瘤發生破裂。

1.2 研究方法

由3名有豐富手術經驗的醫師完成整個動脈瘤開顱夾閉術。入路途徑根據動脈瘤的位置而定，對ACAA患者(動脈瘤共7個)采用前縱裂入路，而對其他ACA患者(動脈瘤共128個)采用經典的患側側裂入路。夾閉術中，將腦池打開，釋放腦脊液，有效緩解顱內壓，使動脈瘤頸以及其四周的動脈穿支等充分顯露，選取恰當的動脈瘤夾夾閉瘤頸。手術期間,40例患者(動脈瘤共41個)出現IAR現象，術中通過采用雙吸引器、縮小瘤體以及臨時阻斷夾等方法輔助夾閉術。術中為了避免術后出現急性腦梗死病例，未在麻醉期間控制血壓; 為避免由于低血壓灌注引發的腦梗死病例的出現，患者術中的收縮壓保持在100 mmHg左右。最終IAR中24個動脈瘤受夾閉，其他3個瘤頸部IAR接受孤立術。實時監控術中的失血量(VIBL),只要該值不超過800 mL,則給予靜脈補液; 一旦超過800 mL,則輸入充足的血液制品，使患者術中維持穩定的生命體征。

判斷IAR破裂點:手術操作者能對發生IAR者的不同破裂點迅速作出判斷，同時給予及時合適的處理措施。手術結束后，手術操作者對手術錄像進行反復地詳細觀察，明確破裂點與術中判斷是否一致。

1.3 療效評價

隨訪:術后第1、3、6月對每例患者實施門診、電話隨訪以及顱腦部CTA影像學檢查，隨訪時間為1～6個月，平均(2.9±2.6)個月。治療效果的評定標準:患者的預后情況采用格拉斯哥預后評分量表(GOS)進行評定:1～3分為預后差; 4～5分為預后好。對術中未發生動脈瘤破裂(NIAR)以及發生IAR對預后情況的影響進行分析。

1.4 統計學方法

本研究中的數據均采用SPSS 19.0軟件進行分析。數據計量以均數±標準差形式表示，比較采用t檢驗和卡方(χ2)檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象123例,40例共41個動脈瘤在夾閉術中發生了IAR,其一般資料見表1。

2.2 單因素分析

單因素分析提示,IAR患者的性別、年齡、高血壓史、動脈瘤直徑、術中是否使用臨時阻斷夾以及阻斷時間、術中失血量對預后均無顯著影響(P>0.05),而術前Hunt-Hess分級、術中的破裂點對預后均有顯著影響(P<0.01)。見表2。

2.3 多因素分析

多因素分析結果提示，術前Hunt-Hess分級、術中不同破裂點均是IAR患者預后的獨立危險影響因子(P<0.01)。見表3。

表1 IAR者的一般資料分析

表2 IAR患者預后的單因素分析結果

與預后差比較,**P<0.01。

3 討 論

本研究結果顯示，IAR對患者的預后影響不大，但是動脈瘤頂部和體部的破裂者預后良好率(94.1%)顯著高于頸部破裂者(16.7%)(P<0.01)。通過大量的開路夾閉術，作者發現面對IAR時，一方面要盡量控制IAR者的出血量，另一方面應及時將IAR破裂口修復。IAR破裂點不同，手術操作者采取的應急處理措施也應有所不同，以便幫助患者改善其預后及手術效果[4]。本研究中IAR者的破裂點主要是動脈瘤頸部、體部和頂部。

本研究中有9個動脈瘤發生頂部IAR,占22.5%,手術期間動脈瘤頂部一般不需要被暴露，同時動脈瘤內部的血栓會加固該處的瘤壁，然而由于術中瘤頸部暴露會牽拉瘤體頂部，從而引發IAR。雙吸器是IAR者的主要處理方法，其在夾閉術中破裂口出血的控制和手術視野的清理方面均扮演了重要的輔助角色[5]。由于被其他組織所遮蓋，動脈瘤遠端的頂部IAR破裂口常常無法暴露于操作者的視野下，所以手術操作者需要一只手操作一個吸引器對周圍出血情況進行處理，確保手術視野的清楚，同時另一只手操作臨時阻斷夾對出血狀況進行控制，并有效解剖分離動脈瘤頸部[6]。

本研究中發生體部IAR的動脈瘤有24個，占60.0%。該部位破裂通常會充分暴露在手術操作者的視野中，故手術期間操作者可以與助手一起操作雙吸引器，有效控制出血量，保證瘤頸部夾閉的順利完成[7]。本研究中發生頸部IAR的動脈瘤有7個(17.5%),最終術后只有2例患者恢復較好，預后整體較差。載瘤動脈的血管壁由于存在缺陷，瘤頸部的破裂點通常修補困難，且術中該破裂口通常由于洶涌的出血量而不斷增大，無疑使修補工作更加困難[8]。以往由于沒有充足的經驗技術支持，術中往往會通過夾閉孤立載瘤動脈來處理此類動脈瘤，故術后患者的預后一般較差。術中若遇此種情況，手術操作者需要依靠臨時阻斷夾對血流流速進行控制，確保破裂口視野的清晰，另外需要修補輔助夾閉破裂口[9]。

表3 IAR患者預后的多因素分析結果

本研究中有5個瘤頸部IAR接受夾閉孤立治療，預后不良者3例。術中實施孤立治療聯合硬膜內外冠狀旁路移植術輔助治療，可以顯著降低ACA破裂的風險，且有效避免腦梗死的出現。由于早期的醫療技術尚不成熟，故沒有在ACA夾閉術中應用該技術[10]。7個瘤頸部破裂者中僅有1例患者借助硬膜將破裂口修補成功，夾閉效果較好，最終患者恢復良好。

綜上所述，動脈瘤破裂點不同，對IAR者的預后影響也有所不同，而瘤頸部破裂是導致患者預后不良的一個主要因子，而手術操作者根據破裂點選擇相應的處理措施也是影響患者預后的一個重要因素。

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