康復護理路徑對急性心肌梗死患者近、遠期療效的影響

張 培,周觀林

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院,北京,100038)

心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化為臨床特征[1],及時、有效的治療是挽救患者生命，降低病死率，改善預后的關鍵，除治療外，有效的護理干預也在心肌梗死患者的康復進程中占有重要地位。近年來，急性心肌梗死(AMI)患者的心臟康復的地位受到廣大醫務工作者的重視，心臟康復是心肌梗死患者二級預防中的重要組成部分，也是使患者出院后治療和健康得以維護的重要保證[2]。有研究[3]指出，心臟康復能夠延緩AMI患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后的動脈粥樣硬化，提升藥物治療效果，減少術后再狹窄的發生，但目前臨床對于AMI患者的心臟康復干預尚缺乏規范性計劃。本研究對急性心肌梗死患者實施康復護理路徑后，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10—12月收治的37例心肌梗死患者設為觀察組，男21例、女16例，年齡45～75歲，平均(60.25±12.26)歲，心功能Ⅰ級17例、Ⅱ級20例，梗死部位為前間壁21例、下側壁10例、高后壁6例。另選取本院2016年7—9月收治的30例急性心肌梗死患者設為對照組，男18例、女12例，年齡45～77歲，平均(61.41±13.31)歲，心功能Ⅰ級18例、Ⅱ級12例，梗死部位為前間壁13例、下側壁9例、高后壁8例。納入標準:① 符合中華醫學會心血管病分會對心肌梗死的診斷標準，心功能均為Ⅰ、Ⅱ級; ②持續胸痛≥30 min,硝酸酯類藥物不能緩解; ③ 無甲狀腺功能異常、周圍血管疾病、貧血、惡性腫瘤及嚴重消化道疾病; ④ 均同意治療方案，自愿參與研究; ⑤ 入院時均無心力衰竭、休克等嚴重并發癥; ⑥ 發病至就診時間<12 h; ⑦ 依從性較好。排除標準:① 入院后24 h內死亡者; ② 合并心肌病、心臟瓣膜病; ③ 合并急性腦血管疾病; ④ 嚴重肝腎功能損害; ⑤ 合并感染、血液性疾病者; ⑥ 認知障礙和語言能力缺陷; 剔除失訪病例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者入院后進入綠色通道，迅速建立靜脈通路采用尿激酶溶栓，進行冠狀動脈介入治療，服用抗血小板藥物。對照組按照心內科護理常規，采用常規護理，告知患者心肌梗死的病理生理改變、危險因素以及不良情緒、生活習慣的影響，待患者病情穩定后，鼓勵其下床活動[4],出院前予以出院指導，鼓勵勵患者出院后遇到問題可電話咨詢。觀察組則采用康復護理路徑，具體內容如下。

1.2.1 院內康復計劃(Ⅰ期康復):① 入院后第2-3天，被動活動患者四肢，進行肢體活動，注意為患者被動翻身,2次/d; 由專人按摩患者四肢肌肉，力度由輕到重，促進血液循環,2次/d,15 min/次。② 第4-5天，半坐位進食，用床邊便器; 鼓勵患者主動活動肢體、關節，做屈伸運動5～10次,4次/d; 指導患者主動翻身，護士予人工叩背，促進痰液排出,3次/d。③ 第6-7天，指導患者床上坐起，逐漸過渡到床邊坐著休息; 注意鍛煉強度和頻率，并逐漸增加[5]。④ 第8-10天，在護士或家屬協助下圍床行走,5 min/次，循序漸進過渡到15 min/次,2次/d。⑤ 第10-14天，在走廊慢步走動，平地步行500 m或上、下樓1層,2 次/d,逐漸過渡到平地步行 1 000 m 或上、下樓2層,2 次/d。以上康復鍛煉過程中注意運動量控制在心率增加20次/min左右，以不感心慌、心前區不適為宜，若患者出現呼吸困難、嚴重胸痛、血壓升高或降低(≥基線值30%)、心率加快(≥25%),立即停止活動。

1.2.2 出院后1個月內(Ⅱ期康復計劃):出院前對患者進行運動能力評估，以代謝當量(MET)來控制患者的運動強度,1 MET=4.184 kg/(kg·h)。第1步，指導患者室內行走，步速控制在70～90步/min,運動時間15 min,3次/d,運動強度為5 METs。第2步，上下樓梯行走，上下各3層,3次/d,運動強度為6 METs。第3步，室外行走，步速與室內行走一致，時間延長到20 min,視患者情況2～3次/d。告知患者運動前要做好準備活動，運動后要做好放松活動。在較為炎熱或寒冷時不宜鍛煉，鍛煉時穿寬松衣物，若出現呼吸困難、胸痛等不適表現，應立即停止運動。運動期間不要飲濃茶或咖啡，運動結束后不能立即使用過熱、過冷的刺激性食物，且運動后不要立即躺下或坐下。

1.2.3 出院后1～6個月(Ⅲ期康復計劃):在Ⅱ期計劃的基礎上適當增大運動強度。第1步，室外行走，步速控制在70～90步/min,運動時間30 min,3次/d,運動強度為8 METs。視患者恢復情況，可增快步速至90～120步/min,運動強度增至10 METs。第2步，步行與慢跑交替，步行60 s,慢跑30 s。距離視患者運動能力循序漸進增加，可增至2 000 m,2～3次/d,運動強度增至12 METs。第3步，慢跑，小強度有氧運動,2～3次/d,15～20 min/次，運動強度增至15 METs。運動過程中心率的增加要控制在50%以下，囑患者根據自身的主觀體力和心率增值來調整運動強度、時間和次數。

1.2.4 路徑發生變異的處理:將變異因素反饋給護士長，共同討論制定干預對策。詳細記錄退出路徑的病例情況。出院 3 個月和 6 個月時，回到醫院再次進行相關指標復查，根據患者心功能及運動能力調整心臟康復計劃。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效:統計患者的臥床時間、住院時間，入院及出院時的左心室射血分數(LVEF)、日常生活能力。LVEF應用飛利浦iE33彩色多普勒心臟彩超儀測定。檢查時患者取平臥位或左半側臥位，安靜15 min后進行檢查，儀器探頭頻率為1～5 MHz。日常生活能力采用改良Barthel指數(MBI)評價，包括10項內容，滿分100分,≥60分為良好，生活基本自理。評分越高，自理能力越好。

1.3.2 遠期療效:對所有患者隨訪3～6個月，統計患者出院后6個月期間發生的心血管不良事件，出院后3個月、6個月時的6 min步行距離。心臟不良事件包括心絞痛復發、嚴重心律失常、缺血性心律衰竭、心源性死亡、再發心肌梗死。6 min步行距離需在1條封閉、長而直的平坦走廊進行測試，患者應來院進行評估。若患者出現難以忍受的呼吸困難、大汗、胸痛、面色蒼白等，終止實驗。記錄患者6 min時間內步行的距離。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 近期療效

觀察組患者的臥床時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組患者入院時LVEF、MBI評分差異均無統計學意義(P>0.05),觀察組出院時的LVEF大于對照組，MBI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者近期療效比較

2.2 遠期療效

觀察組出院后6個月時的心血管不良事件的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。觀察組出院后3、6個月時的6 min步行距離大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表2 2組患者出院后心血管不良事件比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

表3 2組患者出院后6 min步行距離比較 m

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

心肌梗死是在冠脈病變基礎上發生的冠脈血供急劇減少或中斷，以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化為臨床特征，多發于中老年人，具有發病率、病死率高的特點。中國每年新增心肌梗死患者約300萬例，且呈現年輕化趨勢，近年來，隨著心肌梗死診療技術的發展，患者病死率大大降低，但即使經過有效的治療，患者再發心血管不良事件的風險仍較高，這對患者預后和生存質量都造成了嚴重影響。心臟康復是一種綜合長期程序，涉及行為干預、心臟危險因素矯正、運動處方、咨詢等內容[6]。研究[7]報道，心臟康復可增加AMI患者PCI術后的冠狀動脈血流及心功能貯量的10%～30%,減少長期臥床引起的靜脈栓塞等并發癥和心血管事件的發生。中國心臟康復治療的起步較晚，以往對于早期康復治療的認識不足，傳統方法中的AMI患者嚴格臥床3～4周已顯然不適應當前康復治療的發展需求。

康復護理路徑是在臨床護理路徑基礎上發展起來的一種康復護理模式，其以時間為縱軸，以護理內容為橫軸，按照患者病情、病理特點實施康復護理干預，而對心肌梗死患者實施早期介入心臟康復護理已被證實是安全可行的[8]。為了改善患者預后，在出院后持續性進行心臟康復護理是十分必要的。本研究探討了康復護理路徑對心肌梗死患者遠期及近期效果的影響，結果發現，與常規護理相比，康復護理路徑能夠縮短患者臥床時間、住院時間，改善患者出院前的左心室射血分數以及生活能力，差異均有統計學意義。以往AMI患者入院3 d內需平臥位休息，這不僅加重了患者的不適，而且增加了并發癥、運動耐力降低、肌肉萎縮的發生[9]。康復護理路徑于患者入院后第2天實施康復護理，幫助患者盡快恢復日常生活能力。早期康復運動對于促進心臟側支循環的建立，改善缺血的心肌灌注，恢復梗死面的血液流通，促進心功能恢復，提高冠狀動脈的儲備能力和心肌運動耐量具有積極效果，本研究也證實了這一結論。有研究[10]報道，AMI患者早期進行心臟康復護理，能夠有效縮小梗死面積，顯著改善心功能，縮短住院時間。

心肌梗死患者出院后的延續性護理服務已越來越受到臨床重視，康復護理路徑的制定延續到患者出院后的6個月，在此期間對患者進行持續性心臟康復干預。本研究結果顯示，與常規護理相比，康復護理路徑組患者出院后6個月的心臟不良事件的發生率低，出院后3個月、6個月時的6 min步行距離長，差異均有統計學意義。由此提示，康復路徑組改善了心肌梗死患者的預后，提高了運動耐力。運動耐力的提高能夠改善心臟適應性和血管調節能力，降低心肌缺血的發生率，改善機體對胰島素的反應，對于PCI術后冠脈再狹窄有預防作用[11]。這種長期的心臟康復計劃能夠阻滯和減弱心力衰竭時內分泌的過度激活，阻斷心力衰竭發病的始動環節，而且還能改善外周血液循環，降低交感神經興奮性，提高骨骼肌代謝能力，改善心功能[12]，保持院內治療效果，改善預后。康復護理路徑的制定，規范了心臟康復流程，能持續保持患者的遵醫囑行為，促進心臟功能的康復。

綜上所述，康復護理路徑能夠改善急性心肌梗死患者的近期及遠期治療效果，減少心血管不良事件的發生，促進心臟康復。

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