1例血吸蟲性肝硬化大量腹水伴臍疝破裂患者的護理

張鳳香,卞秋桂,丁霞芬

(1.江蘇省南通市通州區人民醫院 消化內科，江蘇 南通，226300;2.江蘇省人民醫院 消化內科，江蘇 南京，210029;3.南京醫科大學第一附屬醫院 城北分院，江蘇 南京，210029)

血吸蟲性肝硬化見于血吸蟲病晚期，蟲卵嚴重損害肝臟，引起脾腫大、腹水、貧血、上消化道出血，患者重度營養不良，極度衰弱，嚴重者可導致死亡。臍疝是腸管經臍環向臍部突出于體表的皮下疝，多見于兒童，成人較少見。在成人臍疝中以肝硬化并發臍疝較為常見，是由于長期大量腹水使腹內壓力增高，腹壁壓力加大，臍部結締組織薄弱所致。因腹壁壓力大、腹部皮膚營養差、臍疝突出明顯、表面皮膚菲薄及衣服摩擦等，大量腹水并發臍疝極易產生潰瘍糜爛，甚至發生潰瘍破裂致腹水外溢，在腹水消退過程中出現臍疝嵌頓，并進一步導致感染、肝性腦病、消化道出血等，極大增加了患者的死亡風險。因此，對肝硬化大量腹水合并臍疝破裂患者的護理尤為重要。本院消化內科2016年1月收治1例血吸蟲性肝硬化腹水伴臍疝破潰患者，經精心治療和護理，取得滿意療效，現將護理經驗總結如下。

1 病例資料

患者女,75歲，農民，小學文化程度，因“反復腹脹2年，加重40余天，臍疝破裂”入院。患者2個月前曾因“肝硬化腹水，臍疝”住院治療，由于家庭經濟條件差，拒絕行經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(TIPS)治療，腹水改善不明顯但患者強烈要求出院。患者自述出院后由于衣物摩擦，導致臍疝表面出現潰瘍，此次入院當天彎腰洗臉時臍疝從潰瘍處破裂，腹水自破裂口溢出而來院就診。入院后上腹部CT示:肝硬化大量腹水、脾腫大、門靜脈高壓伴食管下段及胃底靜脈曲張，臍疝伴臍疝破裂。查體:體溫36.7 ℃,脈搏81次/min,呼吸19次/min,血壓137/77 mmHg; 肝功能:谷丙轉氨酶10.0 U/L,谷草轉氨酶 22.2 U/L,總膽紅素38.29 μmol/L,總蛋白69.4 g/L,白蛋白25.1 g/L,球蛋白44.3 g/L,血鉀2.87 mmol/L,血紅蛋白114 g/L,血氨30.2μmol/L,血糖8.65 mmol/L,肝臟儲備功能(Child-Push分級標準) C級。患者神志清，精神萎，肝病面容，腹壁見靜脈曲張及手術疤痕，腹部高度膨隆，腹圍110 cm,臍疝呈球狀凸出，大小8.5 cm×9.0 cm×5.0 cm,表面有4.1 cm×6.5 cm皮膚破潰，有淡黃色液體漏出，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。患者既往有糖尿病史20余年，口服降糖藥治療，未監測血糖，血糖控制情況不詳。入院后予抗炎、輸白蛋白、利尿、保肝、補鉀、營養支持等治療，臍周局部清創換藥，為防止腹腔漏液刺激臍疝周圍皮膚，予自制腸造口袋加一次性防逆流引流袋收集漏液，臍疝逐漸縮小,14 d后臍疝破裂處傷口愈合，患者一般情況明顯改善,25 d臍疝自行回納后出院。

2 護 理

2.1 臍部漏液護理

患者入院時，臍疝破潰處持續漏液，導致床單元及臍部周圍皮膚處于潮濕狀態，以無菌紗布加明膠海綿覆蓋臍疝破裂處，吸附漏液，紗布潮濕即予更換。第1天，患者臍疝破潰處漏液較多,24 h更換12次，嚴重影響患者睡眠，且臍疝周圍皮膚始終處于潮濕狀態，臍疝破潰處周圍皮膚發紅發腫。將更換下來的紗布和明膠海綿稱重后評估患者第1天漏出液量約850 mL。由于常規半臥位會因重力作用導致腹水漏出加快，故協助患者取側臥位。紗布加明膠海綿不僅不便于測量漏出腹水量，還增大了臍疝周圍皮膚感染的風險。第2天改用一次性造口袋貼于患者臍疝周圍皮膚上，不僅便于收集腹水，還能使臍疝周圍皮膚保持干燥[1]。但使用一次性造口袋后，患者因翻身導致已收集進造口袋的漏液逆流入腹腔，增加了腹腔感染風險。第3天，在一次性造口袋上加用1個經改造的防逆流引流袋，并在漏口處皮膚使用防漏條防止漏液滲出，有效解決了漏液逆流及漏液問題，患者臍疝破潰處原本的紅腫皮膚也逐漸恢復。

2.2 皮膚護理

患者入院時Braden評分12分，白蛋白25.1 mmol/L,體質量指數18.0,血糖8.65 mmol/L,臍疝表面破潰，臍疝大小4.1 cm×6.5 cm,外觀為25%的紅色組織、75%的黃色組織，破潰處大量淡黃色滲液。協助患者更換上醫院自制的寬大、柔軟、透氣性良好的棉質病員服，一有潮濕即予更換，隨時保持衣服及床鋪清潔、平整及干燥。協助患者臥氣墊床，45°翻身枕每2 h協助翻身1次，協助患者取側臥位，用軟枕分別墊于患者床頭及腹部。兩髖部預防性使用減壓敷貼，通過增大受壓面積，緩解局部壓力，預防壓瘡發生; 背部使用塞膚潤噴灑后局部按摩，每8 h進行1次，促進局部血液循環，保護皮膚。上臂皮下注射胰島素，每2 h監測血糖，患者血糖波動在4.8～6.9 mmol/L。遵醫囑每天予白蛋白10 g靜脈滴注，指導患者進食含優質植物蛋白的食物，如黃豆、豆腐、豆漿等，以提高患者白蛋白水平。請醫院國際傷口師指導臍疝破潰處的皮膚護理，用20 mL注射器抽取溫無菌生理鹽水渦流式沖洗創面至傷口潔凈，紅外線局部照射,1次/d,3 min/次，用無菌棉簽蘸康維德護理膏涂抹于傷口。傷口由入院第1天的75%紅色肉芽+25%黃白色壞死組織至入院第7天逐漸變為100%紅色組織，周圍上皮爬行良好，后改用愛立敷粘性敷料外用，至入院第13天，患者臍疝破潰處完全愈合，臍疝大小由8.5cm×9.0 cm變成0.5 cm×0.3 cm。繼用愛立膚泡沫敷料貼敷于臍疝處，同時加用腹帶，避免因腹內壓增高導致臍疝再次破裂。

2.3 腹水的觀察與護理

患者入院當天主訴腹脹，腹部高度膨隆，移動性濁音陽性,CT提示大量腹水，為便于準確監測腹圍變化，用記號筆在患者腹部最膨隆處做記號，入院當天測腹圍110 cm。遵醫囑予白蛋白10 g靜脈滴注后口服利尿劑。指導家屬將蔬菜、水果打成汁給患者口服，并口服乳果糖等保持大便通暢，防止便秘。指導患者注意保暖，防止受涼，預防感冒咳嗽。為避免患者因情緒波動導致腹內壓升高，告知家屬24 h留人陪伴，每日與患者溝通交流，保持其情緒良好。每日定時、定人、定部位監測患者腹圍變化，同時密切監測尿量及體質量，評估患者腹水消漲情況，根據腹水、電解質、體質量及尿量等變化調整利尿劑的用法與用量。1周后，患者腹圍由110 cm降至99 cm,腹脹癥狀稍有所改善。因腹水消退不明顯，患者臍疝破潰處愈合后，用棉布制成60 cm×40 cm長型布袋，取芒硝150 g均勻裝入布袋，外敷于臍周。為防止外敷時間長后芒硝受熱潮解水珠滲出導致腹部皮膚潮濕及潮解后變硬起不到作用，且易損傷皮膚，每8 h更換芒硝及芒硝袋，每2 h檢查患者敷藥處皮膚情況。芒硝外敷加蛋白與利尿劑治療1周后，患者腹圍減少至85 cm,腹脹明顯改善。

2.4 飲食護理

患者入院時血鉀2.8 mmol/L,除遵醫囑給予靜脈補鉀外，指導多食用含鉀豐富的食物，如香蕉、橙汁、海帶湯等,2 d后血鉀升高至4.1 mmol/L。因患者平日與家人共同飲食，口味重，且飲食不規律，故共同宣教患者及其女兒，告知平時飲食以蒸、燉、煮為宜，宜進食如豆腐、大豆、精肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜、蘋果、梨、柚子、橘子等高熱量、優質高蛋白、高維生素、低纖維素、易消化食物。網購2 g塑料小勺，便于患者控制每日食鹽量不超過2 g,并指導患者女兒為患者適量添加檸檬汁、食醋等，幫助增進食欲。與患者女兒一起制定患者的飲食計劃表，指導其按計劃準備每日膳食。患者入院時白蛋白25.4 g/L,入院第20天增至30.1 g/L,BMI為19.5,營養狀況明顯改善。

2.5 做好消毒隔離、避免交叉感染

為患者提供安靜、舒適的康復環境，避免影響同室病友休息，安排患者入住單人病房，保持病室環境安靜、整潔，室溫22～24 ℃,濕度50%～60%。每天用1∶1 000含有效氯的消毒液擦拭桌欄、櫥柜及地面，病室每日用循環風消毒2次，每次1 h,早晚開窗通風30 min,保持病房空氣清新。護理人員換藥時戴口罩、手套，嚴格執行無菌操作，接觸患者前后嚴格手衛生。患者住院期間，未發生院內感染。

2.6 心理護理

患者因臍疝破潰處漏液、夜間排尿次數多、腹脹等，睡眠極差，對疾病恢復失去信心，情緒低落，甚至有自殺念頭。護理人員每日上下午與患者交流10 min,向其介紹科室一些成功案例，增強了患者戰勝病魔的信心。要求患者女兒24 h陪護，陪患者聊天，分散其注意力。與醫生協商，將利尿劑的服用時間由8:00-16:00-0:00改為6:00-11:00-17:00，減少患者夜間排尿次數。因經濟原因，患者拒絕使用白蛋白，護理人員向患者及家屬詳細講解白蛋白對腹水消退及臍疝破潰處皮膚愈合的重要作用[2],告知白蛋白不僅能減輕腹水、減少漏液、幫助改善睡眠，而且能促進病情早日恢復，減少住院時間，從而減少總治療費用，患者權衡利益后積極配合白蛋白治療。隨著病情好轉，患者心理狀態及睡眠質量逐漸改善,1周后每日睡眠時間達8～9 h,情緒穩定，積極配合各項治療和護理措施。

3 小 結

血吸蟲性肝硬化大量腹水伴臍疝破裂導致腹水外漏的患者臨床很少見，對于外漏的腹水，臨床尚缺乏有效的收集方法，導致外漏腹水刺激破潰口周圍皮膚，皮膚破潰處經久不愈[3-4]。本研究自制造口袋加一次性防逆流引流袋收集臍疝處漏液，不僅能有效收集漏液，更達到了防止漏液刺激臍疝破潰處皮膚和促進破潰處皮膚早日愈合的目的。對于大量腹水伴臍疝破潰患者，協助采取床頭及腹部用軟枕提高的側臥位，該體位可有效控制腹水漏出速度，同時減少背臀部壓瘡的發生，提高患者舒適度。對于失代償期肝硬化、大量腹水伴發臍疝破裂漏液患者，醫護人員在做好臍疝局部護理的同時，還要加強患者的全身皮膚護理、腹水的觀察與護理、飲食護理、心理護理等措施，同時做好消毒隔離，防止交叉感染發生，改善患者全身情況，促進其臍疝破潰處的愈合及臍疝的恢復。

[1] 莫冬蓮.腸造口袋用于引流管口滲液收集的效果[J].當代護士,2013,8(2):145-146.

[2] 王蕓.白蛋白聯合速尿治療肝硬化腹水腹脹的效果觀察及護理[J].護士進修雜志,2012,12(27):2295-2296.

[3] 白聯締.芒硝外敷治療肝硬化腹水25例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(23):58-59.

[4] 黃建芳.肝硬化腹水合并臍疝破裂1例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(17):40-41.