抽吸導管在急性血栓性病變中的應用及護理

李 娜

(安徽省皖北煤電集團總醫院 心內科,安徽 宿州,234000)

急性心肌梗死(AMI)以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學動態變化為臨床特征，具有發病率、病死率高的特點。急診直接經皮冠狀動脈介入(PCI)是有效開通梗死相關動脈并恢復心肌再灌注的有效方法，但臨床實踐發現，急診PCI術中或術后可發生慢血流、無復流等并發癥，即使病變部位得到擴張疏通也不能獲得良好的再灌注，進而造成心肌微循環損傷，甚至產生不良心血管事件。研究[1]發現，在PCI中應用血栓抽吸導管能夠通過手動血栓抽吸提高心肌灌注，不僅改善短期預后，而且在長期隨訪中也顯示出了明顯的益處。本科室2014年1—12月在PCI中采用抽吸導管治療40例AMI患者，獲得了滿意效果，現將治療及護理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40例在PCI中使用血栓抽吸導管的急性心肌梗死患者作為觀察組，男22例、女18例，年齡45～75歲，平均(60.25±12.26)歲，心功能Ⅰ級23例、Ⅱ級17例。納入標準:① 符合中華醫學會心血管病分會對心肌梗死的診斷標準,ST段抬高; ② 發病時間<12 h; ③ 無甲狀腺功能異常、周圍血管疾病、貧血、惡性腫瘤及嚴重消化道疾病; ④ 均同意治療方案，自愿參與研究; ⑤ 病變部位為完全閉塞或次全閉塞; ⑥ 有大量的血栓影; ⑦ 梗死相關動脈直徑>3.0 mm,病變處于血管近中段。排除標準:① 入院后24 h內死亡者; ② 合并心肌病、心臟瓣膜病; ③ 冠脈搭橋手術史、心肌梗死手術史; ④ 嚴重肝腎功能損害; ⑤ 抗凝、抗血小板治療禁忌證; ⑥ 冠脈造影提示左主干病變; ⑦ 認知障礙和語言能力缺陷。另選取同期收治的40例單純采用PCI治療的急性心肌梗死患者作為對照組，納入及排除標準同觀察組，其中男25例、女15例，年齡45～77歲，平均(61.41±13.31)歲，心功能Ⅰ級24例、Ⅱ級16例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:2組患者入院后均經綠色通道進入導管室行急診PCI,在治療前給予負荷劑量的氯吡格雷、阿司匹林、肝素鈉，分別為300 mg、300 mg、10 000 IU。① 觀察組采用PCI聯合血栓抽吸導管治療，選擇橈動脈為血管入路，若患者病情穩定后穿刺困難者采用股動脈穿刺。指引導管的選擇根據病變血管情況選擇。先用0.014普通軟導絲或中等硬度導絲通過病變，再次造影發現冠脈內血栓負荷重或冠脈血流仍未開通時采用血栓導管抽吸[2],根據血栓負荷，復查冠脈造影結果，決定血栓抽吸次數。當冠脈造影顯示冠脈無明顯血栓征象，且血管遠端顯影后，采用10 μg/kg替羅非班進行冠脈內注射,3 min內推注，之后根據殘余狹窄程度行球囊預擴張或直接行支架植入手術。② 對照組除不進行血栓抽吸導管治療外，其他操作步驟同觀察組。

1.2.2 PCI聯合血栓導管抽吸護理方法:為實現PCI治療的規范化、有序化，為搶救患者瀕死心肌爭取時間，本研究制定PCI治療的臨床護理路徑，以時間為縱軸，以護理內容為橫軸，開展護理工作。具體內容如下:① 術前急救準備。首先讓患者平臥，解開領口和腰帶，禁止活動，禁食，吸入氧氣3～5 L/min。備除顫儀、呼吸機和臨時起搏器，保持急救狀態。建立2條以上靜脈通道，給予嗎啡止痛，必要時靜脈應用鎮靜劑，注意患者安全防護措施，避免發生跌倒墜床不良事件。床邊18導聯心電圖，行心電、血壓、血氧、血型、心肌標志物監測，同時留取約20 mL的血液標本，并開放綠色通道送檢[3]; 遵醫囑給予氯吡格雷、阿司匹林，治療期間密切觀察患者生命體征; 做好PCI術前準備，如手術包、導管、導絲、除顫儀、臨時起搏器、簡易呼吸囊等，準備好搶救藥物。向患者簡要介紹手術過程及術中需配合環節，給予心理安慰，緩解患者焦慮心理。做好碘過敏試驗，口服抗凝藥，備皮。② 術中急救配合。做好直接PCI的監護、病情觀察、急救和記錄，注意觀察心電圖變化情況，尤其是血管剛開通后，可能會出現一過性心室顫動、心動過速、心動過緩等再灌注性心律失常，一旦出現，積極配合醫師搶救; 確保設備儀器性能良好。觀察導管吸出物中有無血栓樣物，注意記錄抽吸次數并及時匯報醫生。術中靜脈滴注小劑量多巴胺預防低血壓，注意觀察，預防心律失常、慢血流或無血流[4]。同時注意觀察患者術中反應。③ 術后護理。繼續遵醫囑治療; 按時記錄心電圖，采集靜脈血; 給予心理護理和生活護理; 要求患者平臥，術側肢體伸直制動6～8 h,穿刺部位加壓4～6 h; 認真觀察患肢的動脈搏動和局部皮膚顏色，定期觀察穿刺點處敷料情況，預防穿刺血管并發癥。密切觀察并記錄病情變化、24 h出入量; 鼓勵、協助患者飲水，促進造影劑排出; 指導患者飲食，宜低鹽、低脂、易消化、半流質飲食; 做好心理護理，每天保證與患者有20 min溝通時間，密切觀察患者面色、表情，注意有無嘔吐、出冷汗以及惡心等不良癥狀，一旦發現，警惕血管迷走反射，并及時報告醫生。對于經股動脈途徑行PCI手術的患者，指導床上大小便，并提供良好的排便、排尿環境，可采用腹部按摩、局部熱敷以及聽流水聲等促進患者排尿，預防尿潴留。若以上措施無效，及時采用導尿管導尿。此外，指導患者配合復查各項檢查。④ 功能鍛煉?；颊卟∏榉€定后，指導康復鍛煉，根據患者病情和危險性分層指導鍛煉和康復，無并發癥者鼓勵下床活動，有并發癥者臥床休息，做好康復活動記錄; 給予運動指導，術后1周內可指導患者在床上活動，如四肢運動、呼吸運動; 1周后指導患者下床活動，緩慢圍床運動，每次5～10 min,以間歇性運動為主，若活動中出現胸悶、氣短、心絞痛、心悸、目眩等不良反應，應立即停止運動[5]。⑤ 健康指導。宣教疾病知識，告知患者及家屬飲食、服藥注意事項; 進行二級疾病預防宣教; 強調遵醫囑服藥的重要性，告知長期服用抗血小板藥物。指導患者保持良好睡眠，維持情緒穩定; 加強危險因素控制; 盡量避免急性血栓性疾病的再發。

1.3 觀察指標

① 手術結束時TIMI血流分級、ST段回落(心電圖)、無復流現象。TIMI血流分級:0級(無灌注，無造影劑過); 1級(造影劑少量通過，不能充分顯影遠端動脈血管); 2級(造影劑能夠顯影遠端動脈血管，部分灌注); 3級(造影劑排空正常，能夠快速充盈遠端動脈血管)。② 住院及隨訪6個月時的心血管事件:包括心絞痛復發、嚴重心律失常、缺血性心律衰竭、心源性死亡、再發心肌梗死。③復查時心功能:術后3個月復查患者心功能，應用飛利浦iE33彩色多普勒心臟彩超儀測定。檢查時患者平臥或左半側臥位，安靜15 min后進行檢查，儀器探頭頻率為1～5 MHz,指標包括左室射血分數(LVEF)、左室收縮末期內徑(LVESd)、左室舒張末期內徑(LVEDd)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 TIMI血流分級、ST段回落、無復流情況

觀察組TIMI血流2、3級的比例高于對照組,ST段回落率高于對照組，無復流率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 復查時心功能

觀察組復查時的LVEF大于對照組,LVEDd、LVESd小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表1 2組患者TIMI血流分級、ST段回落、無復流情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者復查時心功能比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 心血管事件

觀察組在院期間及隨訪6個月時心血管不良事件的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者心血管事件比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

心肌梗死是在冠脈病變的基礎上發生的冠脈血供急劇減少或中斷，以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學的動態變化為臨床特征，多發于中老年人，病死率較高。中國每年新增心肌梗死患者約300萬例，且呈現年輕化趨勢，已成為臨床上導致心臟病病死率逐漸增高的主要原因。及時恢復心肌再灌注是減少心肌梗死患者心肌壞死區域，降低病死率和并發癥率的關鍵[6]。PCI是急性心肌梗死重建的最重要的方法之一，但該治療方法并不能有效清除血栓，且容易發生斑塊和血栓脫落，引起遠端血栓栓塞，形成“無復流”或“慢復流”及末梢栓塞等[7],造成心肌微循環損傷，甚至產生不良心血管事件。據相關報道[8]顯示,PCI造成慢血流或無復流現象的發生率為5%～50%,這使得心肌不能獲得真正意義上的再灌注，嚴重影響患者預后。有研究[9]表明，在急診PCI中血管抽吸術能抽吸出血管內大量血栓，可減少微血栓的脫落及栓塞，明顯減少慢血流或無復流現象。

本研究將PCI中使用血栓導管抽吸的患者與單純行PCI的患者進行比較，結果發現血栓導管抽吸患者手術結束時TIMI血流分級更好,ST段回落率高，無復流率低，差異均有統計學意義(P<0.05)。PCI術后冠狀動脈無復流或慢血流是心血管事件的獨立預測指標。經隨訪和復查發現，血栓導管抽吸組患者心功能指標(LVEF、LVEDd、LVESd)改善好，主要心血管事件的發生率低，差異均有統計學意義(P<0.05)。由此提示，血栓導管抽吸能夠降低術中無復流現象的發生率，改善心肌再灌注水平。有研究[10]顯示，血栓抽吸不僅能夠獲得更好的心肌灌注情況，而且能夠改善患者遠期預后。雖然血栓抽吸術效果明顯，但也存在著抽吸不完全、細小血栓碎屑阻塞遠端血管的現象[11]。替羅非班是一種可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb受體拮抗劑，血栓抽吸后應用替羅非班能夠有效減輕微小血栓造成的微循環障礙[11]。但并非所有患者都適用血栓導管抽吸治療，故在治療過程中應嚴格掌握適應證，非血栓性病變、嚴重狹窄性病變、鈣化病變、慢性閉塞病變、血管直徑較小(<2.0 mm)病變不宜采用該方法治療[12]。

成功的手術治療離不開護理人員的精心護理，為了快速開通梗死相關動脈，挽救更多心肌組織創造條件[13-15],減少血栓抽吸并發癥的發生，本研究針對血栓抽吸聯合PCI患者制定了規范化的護理工作流程，護理人員依照統一計劃表進行主動、有序的標準服務，術前按部就班進行準備，術中加強配合和監護，術后給予病情觀察、生活護理、康復護理等，不僅提升了護理人員的積極性，而且能避免因個人水平、能力、責任心差異而造成的遺漏、疏忽甚至差錯，防范護理風險，進而有效提高了手術成功率[16-17]。

綜上所述，抽吸導管能夠改善PCI治療的AMI患者的血流分級，減少無復流和心血管事件的發生，圍術期應做好護理配合工作。

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