集束化護理在預防急診科中心靜脈導管感染中的應用

朱夢莉,朱維芳

(湖北省武漢市第一醫院 急診醫學科,湖北 武漢,430022)

經外周置入中心靜脈導管(PICC)可為患者提供靜脈通路[1],但易導致患者產生系統及局部感染如導管相關血液感染(CRBSI)、局部感染及栓塞性靜脈炎等相關并發癥[2]。研究[3]顯示,CRBSI能增加患者病死風險，嚴重影響生活質量。集束化護理根據科學依據而進行護理實踐的優質護理模式，可有效提高護理質量，而高效、合理的護理模式對保障PICC患者安全性具有重要意義[4]。本研究為預防急診科PICC感染、降低CRBSI發生率，對集束化護理干預效果進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年5月本院接受PICC診治的140例急診科患者為研究對象，均符合上述入選標準。根據隨機數表法分為對照組和研究組，各70例。對照組男43例，女27例; 年齡43～81歲，平均(58.4±5.7)歲; 小學及以下文化34例，高中文化21例，大專及以上文化15例。研究組男41例，女29例; 年齡41～79歲，平均(57.3±6.1)歲; 小學及以下文化30例，高中文化23例，大專及以上文化17例。納入標準:① 均為PICC患者; ② 無存在意識障礙; ③ 不存在嚴重的心臟、肝、腎等重要臟器官疾病[5]; ④ 本研究經院倫理委員會批準; ⑤ 所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。排除標準:① 患者48 h內將靜脈導管拔出[6]; ② 實施靜脈導管48 h內患者存在出院及死亡情況; ③ 實施靜脈導管48 h內出現菌血癥患者。2組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用常規護理干預，定期對病房進行打掃并消毒，保證病房衛生，利用酒精或碘酒定時給予患者穿刺部位消毒，并采用無菌敷料給予覆蓋，觀察患者是否存在感染先兆; 若存在需立即向專業醫生匯報，并給予患者全身檢查，制定有針對性的處理方案。

1.2.2 研究組:采用集束化護理干預。① 選撥PICC護理人員，并對入選護理人員進行CRBSI預防相關內容培訓。② 置管前:醫護人員嚴格遵守七步洗手法，以確保手部衛生; 采用含量為10%有效碘對患者穿刺點(穿刺部位應避開患者肘關節，選取患者上臂肱靜脈及貴要靜脈)處皮膚進行消毒，消毒范圍為以穿刺點為中心半徑為10 cm的圓。③ 置管中:醫護人員需戴無菌口罩、無菌帽子、無菌手套、穿著無菌衣服，給予患者無菌布進行全身覆蓋，僅露出患者穿刺部位。選擇塞丁格作為超聲引導下置管技術。④ 置管后:對患者透明敷貼進行及時更換，操作過程中嚴格遵守無菌操作制度，根據患者具體病情，每周給予2～3次更換。若敷貼存在污染、滲液、卷邊潮濕、滲血等狀況，應立即給予更換敷貼，并于敷貼膠帶上標明操作者姓名及更換日期。使用或更換無針接頭及肝素帽時，需采用含有酒精的紗布及棉塊對接頭及連接處進行至少20 s擦拭消毒。⑤ 對穿刺部位進行嚴密監測，仔細聽取患者主訴，若患者存在發燒現象，立即給予感染相關性判斷，并給予患者周圍血液及導管內血液進行培養，確保第一時間發現CRBSI并及時給予治療; 每日評估導管，導管使用完畢時，立即將導管拔出。⑥ 給予患者心理護理，多進行心靈交流，態度需親切，語氣需和藹，減少患者不良情緒; 向患者介紹手術過程及成功病例，增加治療信心，改善患者心情，提高治療效果。

1.3 觀察指標

觀察并對比2組患者護理前后消極情緒及CRBSI感染率、CRBSI感染時間情況。消極情緒:采用SAS焦慮自評量表、SDS抑郁自評量表量表對2組患者護理前后焦慮、抑郁情況進行評估[7]。SAS、SDS量表滿分均為100分，評分越高代表患者焦慮、抑郁情況越嚴重。CRBSI感染率:CRBSI判斷標準為患者存在感染先兆，如患者體溫超過38.5 ℃、出現低血壓、寒顫及血培養陽性結果超過1個等; 半徑量培養患者導管段存在≥15個菌落，徑量培養患者導管段存在≥103個菌落，且與患者外周血液分離出的病原菌具有同樣的抗菌譜發生概率及種類[8]。CRBSI感染時間:觀察2組患者CRBSI感染時間并進行記錄。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 消極情緒

2組患者護理前SAS和SDS差異無統計學意義(P>0.05); 護理后2組患者SAS、SDS評分均低于護理前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 護理前后SAS、SDS評分對比 分

與護理前比較,*P<0.05; 與對照組比較,#P<0.05。

2.2 CRBSI感染率

對照組患者CRBSI感染8例(11.4%),而研究組患者CRBSI感染1例(1.4%),研究組CRBSI感染率低于對照組(P<0.05)。

2.3 臨床指標

研究組導管留置及ICU住院時間較常規組縮短，發生CRBSI時間延長，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 CRBSI發生情況及臨床指標對比 d

與常規組比較,*P<0.05。

3 討 論

PICC能在短時間內對患者進行大量輸血、輸液，亦可有效監測患者血流動力學及營養，對預后的改善尤為重要[9]。但PICC可誘發血管阻塞、血栓及感染等多種并發癥，其中CRBSI對患者最具危害性，易產生膿毒癥，從而增加醫療費用，加大患者家庭經濟負擔[10]。若CRBSI得不到及時有效的預防及治療，能對生命健康造成嚴重威脅，嚴重時可導致患者死亡[11]。

研究[12]顯示，為使CRBSI得到有效的控制和預防，臨床醫學制定相關措施可有效預防CRBSI并發癥。嚴格遵守七步洗手法并進行消毒，以保證手部衛生; 導管和消毒劑的選用應根據患者具體情況而定; 選取合適的穿刺部位; 選撥出專業化資歷高的醫護人員; 保證最大程度的無菌屏障; 密切觀察患者生命體征，做好隨時準備進行干預措施的準備，預防感染[13]; 做好每日導管評估，不用時需及時拔出。但由于患者導管種類及導管使用的頻率異同，及患者疾病存在不同的嚴重程度，可導致CRBSI發生率存在一定的差異性。研究[14]顯示，絕大多數導管相關性血流感染和PICC均存在密切聯系，且實施PICC患者的CRBSI發生率遠高于未實施PICC的患者。而因PICC存在操作簡單、留管時間長等特點，故引發CRBSI概率較低。研究[15]證明，雖然PICC患者CRBSI發生率低于非遂道式中心靜脈導管患者，但一旦并發CRBSI亦會導致治療費用、住院時間增加，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔，可造成患者病死率急劇上升。集束化護理作為新型護理模式，可使醫療護理得到優化，提高護理質量，為患者得到有效治療奠定基礎。研究[16]顯示，采用集束化護理措施對PICC患者進行干預，可有效降低PICC患者CRBSI發生率。而CRBSI預防指南提出，根據各醫院本身的實際環境、情況及患者具體病情，進行合理及針對性的制定預防CRBSI并發癥的集束化護理計劃，可有效降低CRBSI發生率[17]。本研究顯示，護理后2組患者SAS、SDS評分均低于護理前，且研究組低于對照組; 由于患者于手術中會產生不適感，以及對手術的恐懼感，普遍存在恐懼、情緒失控、焦慮及抑郁等消極情緒，因此對患者實施心理護理干預，多與患者進行心靈上交流，態度親切，語氣和藹，可減少患者不良情緒; 向患者介紹手術過程及成功病例，可增加患者治療信心，改善患者心理狀態，提高治療效果。研究組CRBSI感染率低于對照組; 研究顯示，選取適合的穿刺點、保證手部衛生、消毒導管連接處，多次進行穿刺部位評估、最大程度實施無菌保護屏障等均可有效降低患者CRBSI發生率[18-21]; 而本研究中集束化護理能有效達到此效果。同時本研究顯示，常規護理組CRBSI發生率為11.4%,而集束化護理干預組CRBSI發生率僅為1.4%; 提示集束化護理干預模式可有效降低CRBSI發生率。而研究組CRBSI感染程度小于對照組，且集束化護理患者CRBSI感染為置管22.6 d后，而常規護理干預患者CRBSI感染為置管15.7 d后，說明集束化護理更能有效預防中心靜脈導管感染。

綜上所述，集束化護理干預措施可有效降低患者焦慮、抑郁等消極情緒，預防中心靜脈導管感染，降低CRBSI發生率，保證患者生命安全，提高治療效果，值得臨床推廣。

[1] 陳久貴.集束化護理在血液透析導管相關性血流感染患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2017,23(15):85-87.

[2] 宋潔玲,陳巧瓊,吳金鳳等.集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染的應用效果[J].實用臨床護理學電子雜志,2017,2(1):31-32.

[3] Kim J S,Holtom P,Vigen C,Reduction of catheter-related bloodstream infections through the use of a central venous line bundle:Epidemiologic and economic consequences[J].Am J Infect Control,2014,39(20):640-645.

[4] 彭韻玲.集束化護理對預防ICU患者中心靜脈導管血流感染臨床觀察[J].醫學臨床研究,2017,34(1):205-207.

[5] 陳凌武,鐘樟桂.集束化護理對血液透析患者導管相關血流感染的影響[J].齊魯護理雜志,2016,22(5):76-77.

[6] 廖少玲,鐘一岳,胡利人,等.基于循證下 IC U 患者中心靜脈導管相關血流感染影響因素的研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(23):5430-5432,5476.

[7] 林麗.集束化護理干預在連續性血液凈化導管相關性血流感染患者護理中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(16):68-70,74.

[8] 陳夏,王瑋.集束化護理在控制血透導管相關血液感染中的應用研究[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(36):5608-5609.

[9] 吳蘆英,藍慶景,吳雪清.外科ICU中心靜脈導管相關性血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國微生態學雜志,2016,28 (5):578-580.

[10] 廖少玲,鐘一岳,胡利人,等.基于循證下ICU患者中心靜脈導管相關血流感染影響因素的研究[J].中華醫院感染學雜志,2016,26(23):5430-5432,5476.

[11] 何冰杰,王曉燕,王亞娥,等.集束化管理措施在減少ICU患者非計劃拔管中的應用研究[J].中華現代護理雜志,2017,23(9):1302-1304.

[12] 許飛,胡江玲,姜曼蕾,等.奧曲肽聯合中心靜脈導管腹腔引流治療肝硬化頑固性腹水療效觀察[J].中國現代醫生,2015,53(8):96-98.

[13] National Nosocomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004[J].American journal of infection control,2014,32 (8):470-485.

[14] 郭志強,戴坤鵬,王濱,等.集束化干預措施降低ICU中心靜脈導管使用率和感染率的臨床分析[J].河北醫科大學學報,2016,37 (6):652-654.

[15] 鄭艷,吳君,李莉,等.中心靜脈集束化干預策略預防導管相關性血流感染的Meta分析[J].護理學報,2016,23(8):56-60.

[16] 王俊莉,王健,劉書花,等.ICU中心靜脈導管相關血流感染的高危因素及干預措施[J].河北醫藥,2016,38(11):1751-1753.

[17] 劉鳳梅,蔡益民,任麗霞,等.中心靜脈導管相關感染的病原學分析與預防[J].湖南師范大學學報,2013,10(3):37-38,41.

[18] 陸海穎,吳紅燕,謝冬妮,等.集束化護理對留置尿管患者導管相關性尿路感染的預防作用[J].中國實用醫藥,2017,12(11):173-174.

[19] 倪慧玨.集束化護理策略在預防中心靜脈導管感染中的臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志,2017,21(18):153-154.

[20] 楊玉玲,李平,張巧萍,等.神經外科患者中心靜脈導管發生感染的危險因素分析[J].中華全科醫學,2016,14(12):2037-2039.

[21] 林麗嬋.規范化護理流程在深靜脈導管相關感染中的臨床價值[J].黑龍江醫藥科學,2015,38(5):160-160.