循證醫學與精確醫學視域下的醫學生人文素養培養模式研究

胡 冰

（徐州醫科大學，江蘇 徐州 221004）

1 循證醫學、精確醫學釋義

循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）是近二十年來臨床實踐中迅速發展的一門新興臨床交叉學科，顧名思義為“遵循證據”的醫學，核心思想是：所有醫療決策的確定均基于客觀的臨床科學研究結果。20世紀70年代由英國內科醫生Cochrane提出最早的循證醫學思想，即針對各專業特定的治療措施收集全世界相關的隨機對照實驗進行綜合評價，然后得出結論，以指導臨床實踐。1992年加拿大Mc Master大學Gordon-Guyat教授等首次提出循證醫學的概念和術語，2000年著名的臨床流行病學家David sackett再次對循證醫學進行定義，即慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的科學研究證據，同時結合臨床醫生個人專業技能、臨床經驗以及患者的價值觀和愿望，將三者完美結合起來，制訂每名患者的最佳診療措施[1]。

精確醫學（Precision Medicine）是美國總統奧巴馬于2015年年初在美國國會發表國情咨文報告時倡導的一個醫學新觀點。奧巴馬總統在其國情咨文中是這樣描述精確醫學的：“這將是一個在恰當時間給予恰當治療的醫學新時代。”[2]這個新觀點不僅受到美國醫學界和科學界的高度關注，而且在中國社會各界也引起較大反響。其概念及核心是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，結合患者生活環境和臨床數據，實現精確的疾病分類及診斷，制訂具有個性化的疾病預防和治療方案，是以個體化醫療為基礎、隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學的交叉應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。其本質是通過基因組、蛋白質組等，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確分類，最終實現對于疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益。

2 循證醫學、精確醫學的科學精神內核

精確醫療在美國的主要關注點在于基因組、蛋白組等方面的檢測，也就是圍繞分子生物學的特性，針對個體化的病理特征進行治療。而在我國的關注點是對臨床實踐和醫療過程進行系統優化，強調全過程、全要素、全局性。精準醫學的科學性以及關愛生命、關心患者、尊重選擇等已逐漸得到業界的肯定和認可，并在臨床、科研、教學等各領域廣泛運用。將這些理念引入人文教育，能夠為醫學人文教育帶來新的啟示，創新人文教育培養模式、教學內容、教學方法，值得醫學教育者思考和探索。

循證醫學的核心精神是醫療決策均依照客觀的臨床科學研究結果來確定，重視的是臨床中具有重要觀察和研究意義的臨床問題或數據。臨床醫生必須以實事求是的態度對待遇到的每一個臨床病例和數據，客觀承認每一個臨床病例和數據中都有要解決和研究的問題。同時結合證據的差異化，如年齡、性別、地區、病史、病情、社會因素、家庭環境、生物學及臨床表現等，研究證據中提出的治療方案和措施是否適用于該病例，醫院能否提供相應的治療方案和技術，患者是否能夠接受由此產生的治療費用，治療方案是否對于患者利大于弊，患者的預期治療效果和價值觀是否和現行的治療方案契合。

3 循證醫學、精確醫學的人文精神內核

3.1 考慮患者自然屬性，關注基本人權和訴求

循證醫學、精確醫學尊重患者的最高權利——生命權，重視患者的價值觀和愿望，尊重患者作為人的自然屬性，關注患者的選擇，關注基本人權和訴求。患者在治療中有權利自愿地、不受干擾地做出結合自身情況的選擇和決定。在共同決策的條件下，醫生獲得信任和支持，對患者更能產生同情和理解，相互依托的醫患關系必然有利于臨床治療。技術和證據更富人性，體現了目前生物—心理—社會醫學模式的精神內涵，也促進了該模式的發展[3]。

3.2 重視患者治療效果，制訂最佳治療方案

從經驗醫學到現代醫學的模式轉換中循證醫學和精確醫學注重強調嚴謹性，摒棄將患者看成是由身體零件拼湊起來的機器這一觀念，在擁有科學證據的前提下，尊重患者的選擇和愿望，認為患者是具有知情權，追求最佳治療效果的社會人。患者有權利知曉疾病真實情況、醫生可能采取的治療方案、治療費用、治療效果、可能存在的風險。醫生也有義務將每種治療方案、費用、可能的風險進行分析，提供給患者盡可能多的專業建議，幫助患者達到理想的治療效果，使醫療決策更具人性化。

3.3 尊重患者社會屬性，優化資源并降低醫療成本

在價值觀多元化、醫患矛盾突出的形勢下，醫療環境面臨的主要問題是如何利用現有條件既使醫療效果最優化，又能最大限度地降低醫療成本，從而降低患者的經濟負擔，以利于醫患關系和社會矛盾的緩解。循證醫學和精確醫學將醫療成本、患者經濟情況、衛生資源使用等因素綜合考慮，在這三者中力求找到平衡點。這種醫療模式不僅深受患者的信任和歡迎，盡可能地減少過度醫療耗費，杜絕不必要醫療，也能夠對社會、醫院、患者的關系起到緩和作用，抵制醫療資源的浪費，實現衛生資源的共享，同時也有利于社會醫療保險制度的優化。不僅追求科學、嚴謹，同時充分考慮人的價值和社會環境的要求，體現了其科學性和人文性的高度統一。

4 循證醫學、精確醫學對于醫學人文教育的啟示

循證醫學的關注點是疾病，是根據一種疾病提出一種診療辦法，即通過大規模人群樣本的臨床研究，排除個體差異，找出同一類疾病對應的臨床證據和診療方法。在逐漸進入精確醫學的時代，關注點已經從疾病轉移到個體，即使是同一種病情，根據不同個體應該采取不同的治療方法。“精確”一詞的含義就是對個體進行全局性綜合判斷，從而盡可能完整地認識和把握復雜的病理現象。這種模式從不同的角度提取和分析患者的各種臨床信息，并形成對于患者病情的全局性判斷[4]。

4.1 明確教學目標，提高醫學生的綜合學習能力和人文素養

4.1.1 促使臨床醫生和醫學生形成不斷探索的科學精神，形成獨立思考、更新知識的能力 醫學文獻和案例內容龐雜，如何盡可能準確和快速地從中獲取經過實證檢驗的有效成果，用于臨床實踐，需要循證醫學的方法和思想來指導[5]。在這種思想指導下，探索知識和創新知識代替了獲取知識，終身探索知識代替了階段性接受教育。

4.1.2 促使臨床醫生和醫學生培養理性、精確的職業思維方式和行為模式 客觀承認、理性對待每一個臨床病例和數據以及要解決和研究的問題，以懷疑的態度對待和審視固有證據，不盲目崇拜學術權威，不迷信現有證據，是作為高級臨床醫師必備的職業素質。這種以證據為基礎的職業模式并不與個人經驗、固有結論相沖突，而是在此基礎上批判地甄別現有證據，不斷發現及分析證據，質疑并驗證證據，總結和使用證據。這應當是臨床醫生和醫學生從循證醫學和精確醫學理念中得到的最佳啟示，也是要達到的首要實踐目標。

4.1.3 促使臨床醫生和醫學生形成良好的職業操守及人文素養臨床醫生和醫學生應站在患者的角度去思考問題，站在醫院的角度去解決問題。提升自主創新能力，提高疾病診治水平，惠及民生與國民健康。面向我國重大疾病防治和人口健康保障需求，與深化醫療衛生體系改革緊密結合，從而實現醫學科學性和人文性的高度統一。

4.2 優化教學內容，適應臨床實踐需要

4.2.1 調整教學目標，依據世界醫學發展的趨勢，更新和完善現有的教學內容 選擇適合我國醫療實踐需求的循證醫學和精確醫學相關教材，完善課時安排和教學計劃，探索精確醫學這一新興學科的教學計劃和方式，引入精確醫學教育課程，舉辦相關理念的講座與研討。加強醫學信息學和臨床流行病學的教育，探索精密儀器、生命科學等先進的現代技術與我國優秀的傳統經驗和治療方法的整合，強化專業英語能力的培養，鼓勵學生進行國際間學術交流，開闊國際前沿學術視野等。對醫學本科生主要考查其對基本理念的理解及對正確閱讀、評價查找醫學文獻資料的能力。研究生重點強調結合循證醫學及精確醫學進行科學研究和臨床體驗。對于臨床醫生，注重考查的是其解決臨床實際問題的能力。

4.2.2 提高教師教學能力，改革教學方式，醫學院校和臨床學院加強硬件建設 教師除了具備較高的理論水平和豐富的臨床經驗外，還需要具備循證醫學和精確醫學所蘊含的深厚的人文精神，在教學中注重對患者的關愛、尊重患者感受和選擇等人文關懷思想的教育。此外，教師還需要擁有一定的統計學以及臨床流行病學的基礎和科學檢索的能力，具有了解最新前沿醫學動態的能力與愿望。加強計算機應用系統的投入與維護，加強圖書信息管理系統、網絡查詢系統等方面的建設，在硬件設施上保障學生獲取資料、分析資料的需要。提高學生的創新意識，學生要能夠借助網絡系統手段和平臺，把計算機和網絡技術、外語和醫學專業知識等充分結合起來，利用科學的方法及時獲取國內外最新醫學研究成果，了解醫學專業學科發展動態，并以此為指導解決臨床實踐中的具體問題。

4.2.3 改進教學設計，側重臨床實踐和解決臨床問題 臨床醫生治療患者的方法是否代表現在醫學所認可的水平，應用是否恰如其分，這是臨床醫生的“精確”標準。這與實驗室不同，這個“精確”建立在循證醫學的基礎上，具有很強的現實性、實用性、實踐性和靈活性，但完全做到比較困難。因此，在教學設計中更應側重臨床實踐和學習，按系統、有計劃地根據教學模塊及知識結構學習和解決臨床問題。教師要精心選擇臨床常見和多發病以及當前研究臨床熱點案例。結合知識點指導學生解決臨床問題，在了解、分析病史、體征的基礎上，提出需要解決的問題，如診斷、治療、預后、病因、預防。學生根據臨床流行病學與循證醫學評價文獻的原則，帶著問題收集資料和證據；以小組為單位評價文獻信息的真實性和臨床價值，提出解決方案；教師根據學生資料準備情況以及對問題探討的深度和廣度，進行引導、評價和概括總結，針對評價中資料的設計方案、研究對象的選擇、觀察指標、統計資料的收集整理與分析步驟等的開展情況進行總結與點評，然后對臨床研究證據的臨床意義展開討論，對學生提出的臨床決策進行分析評價。

4.3 重點使用PBL教學方法，教學以論證證據和精確治療方案為目標轉變

PBL起源于北美，是目前國際醫學教育的教學方法趨勢。該教學方法是以患者問題為中心，進行開放性、探索性的學習，教學中需要教師引導學生積極參與“提出問題、尋求證據、系統評價、精確解決”的全過程，引導學生主動參與小組討論式教學方式[6]。PBL強調以學生為主體，教師進行引導，充分調動了學生的學習積極性和主動性，培養了學生的自學能力和創新意識。PBL的核心內容是通過問題式的教學提高臨床問題的解決能力，而循證醫學和精確醫學實踐的最終落腳點也是臨床實際問題的解決，二者內涵高度契合。

采用PBL的教學方法，以臨床實際問題與病例為導向，充分利用學習工具，應用圖書館資源查找證據、分析證據、論證證據的真實性，有目的地訓練臨床思維。具體實施包括以下5個步驟：（1）對醫療實踐中遇到的病例，提出臨床上需要解決的問題；（2）通過EBM網站及其他文獻檢索途徑查找相關證據；（3）組織討論相關證據的真實性和實用性，評價可靠度和應用價值；（4）臨床實踐應用；（5）密切觀察和隨訪，總結臨床經驗，對效果進行評價與討論。

循證醫學和精確醫學都要求醫生在臨床診治過程中，將個人的醫學知識、臨床經驗與現有最好的研究證據及患者的選擇綜合考慮，為每名患者、每種病情做出最佳的治療抉擇。隨著社會的發展、醫學模式的轉變，臨床醫學行為也由過去的理論知識加個人經驗為指導向以臨床病例為基礎，以論證證據和精確治療方案為目標轉變。通過PBL聯合循證醫學和精確醫學的教學方法讓醫學生具體分析臨床問題，打破基礎理論知識的完整性，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，方便多個學科相互滲透、融會貫通，培養學生以病例為診斷基礎，以患者利益為工作中心的發散思維和橫向思維，以提高學生靈活運用知識的能力。

4.4 多元化評估手段，對學生綜合素質的評價更加科學、準確和全面

4.4.1 課堂小組討論考核 在課程開始之初向學生介紹考核方式和評分標準，以方便學生做好學習計劃和討論準備，充分調動學生學習的主動性和積極性。教師在上課時先在自己的知識體系內概述有關的基本概念、最新研究進展、需要解決的問題，引出需要討論和掌握的內容，然后以問題為中心進行集中討論，同時也要討論相關證據的真實性和實用性，評價可靠度和應用價值[7]。每組選學生代表發言，小組其他學生參加討論，教師引導和啟發學生，控制討論范圍及時間。教師根據學生課前資料準備情況、是否積極發言、每次發言情況、團隊協作情況給出課堂討論分數。

4.4.2 系統評價計劃書撰寫情況 考核系統評價是在前面研究工作即證據查找與證據評價的基礎上對資料進行整合，從而獲得比較客觀的結論，并將撰寫系統評價計劃書納入課程考核內容。分成若干研究小組，隨機抽取一個問題，通過學習協作，撰寫相關系統評價計劃書。教師根據制作系統評價的幾個關鍵環節：（1）根據臨床醫療實踐或通過文獻閱讀提出需要解決的臨床問題，并闡明其臨床意義。（2）檢索文獻的策略及方法，確定檢索的數據庫、檢索關鍵詞等。（3）選擇合格文獻的標準。（4）從真實性、有效性、適用性等方面評價文獻質量。（5）搜集與分析數據的方法，給出相應的評分標準，根據學生完成的質量評分。

4.4.3 改革傳統考試考核方式 采用開卷考試，即課堂內完成與課堂外完成相結合，筆試和實踐操作相結合的方法。同時增加主觀性試題，使開放性試題、無標準答案試題、創造性試題納入考試。多元化的評估手段能夠促使學生形成不斷探索的科學精神，形成獨立思考、更新知識的能力，實現新技術、新理論推動醫學科學向前發展的目標。

隨著循證醫學和精確醫學的不斷發展，其人文精神內涵已經越來越受到重視，并不斷影響和啟發著臨床實踐和醫學教學。利用循證醫學和精確醫學的理念對傳統的臨床實踐模式和醫學教學模式進行改革和創新，提高醫學生和臨床醫生的人文素養，值得我們不斷探索和實踐。

[1]唐雯．將循證醫學理念引入高等醫學教育的思考[J]．中國高教研究，2010（2）：90-91.

[2]吳家睿.精確醫學的主要特征[J]．醫學與哲學，2016（8）：1-7.

[3]LEI Ruipeng.Balancing Benefits and Burdens in Precision Medicine[C]//國際生命倫理學學術會議論文集.香港：香港中文大學生命倫理學中心，2017.

[4]何權瀛.如何科學地制定臨床決策：循證醫學、指南共識、精準醫學、整合醫學與臨床決策[J].醫學與哲學，2016（6）：1-3.

[5]李琰，李幼平，蘭禮吉，等.循證醫學的認識論探究[J].醫學與哲學，2014（4）：1-4.

[6]閆宇翔，宋曼殳，張玲，等.以問題為基礎的循證醫學方法研究與實踐[J].中國醫藥導報.2015（2）：117-120.

[7]曹卉娟，韓梅，孫志成，等.PBL教學法在循證醫學教學中實施效果的系統綜述研究[J].中國高等醫學教育，2014（11）：21-22.