基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷信息基本數據集研究進展陳

陳翔 劉春 于大江

摘 ? 要：本文主要介紹了《基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷信息基本數據集》項目的來源與立項背景、研究內涵、國內相關研究現狀、項目編制的關鍵節點及進展、項目主要內容，其研究成果將推動基層中醫館的信息化進程。

關鍵詞：醫療衛生機構;中醫診療區;中醫館;電子病歷;基本數據集

中圖分類號：R197 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.002

文章編號：1006-1959（2018）24-0007-03

Abstract：This paper mainly introduces the source and background of the item "basic data set of Electronic Medical record Information of TCM diagnosis and treatment area （TCM pavilion） of Primary Medical institutions"， the status quo of relevant research in China， and the general principles of the research. In the course of the research， the key problems and the treatment， the research progress and the research results will promote the informatization process of the grass-roots TCM pavilion.

Key words：Medical and health institutions;Chinese medicine clinics;TCM pavilion;Electronic medical records;Basic data sets

基本數據集即從特定應用領域的基本信息中抽取出核心數據元所組成的最小數據集，基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷（以下簡稱基層中醫館電子病歷）信息基本數據集的特定應用領域即為基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷。其中作為組成數據集基本單位的數據元定義為可通過定義、標識、識別、表示及允許值等屬性來進行描述的數據基本單元。其研究內涵則應以基層中醫館電子病歷信息基本數據集為藍本，突出基層中醫館電子病歷日常臨床應用中的信息需求，涵蓋了基層中醫館電子病歷日常臨床應用業務領域所涉及到的基礎性數據與指標以及突出中醫藥特色的數據與指標，通過利用科學有效的方法從這些數據與指標中提取出核心數據元，最后經過對數據元的規范化描述從而形成最小數據集。依據于《國家中醫藥管理局關于進一步做好2015年中醫藥部門公共衛生服務補助資金項目實施和預算執行的通知》（國中醫藥規財發〔2015〕21號）、《國家中醫藥管理局關于下達2015年中醫藥信息標準研究與制定項目的通知》（國中醫藥規財函〔2016〕1號）這兩項文件，本項目得以立項。

1 國內相關研究現狀

國內對于醫療衛生行業數據集以及數據元標準的研究涉及比較多，如：金水高[1]等對基本數據集標準的新進展進行了分析：在總體組協調下，中國公共衛生信息分類與基本數據標準研究項目組建了一個以國家疾病預防控制中心各個二級單位為主體、“橫連各部門，縱到各地區”的研究團隊;經過兩年的研究，建立了48個基本數據集，提取了1283個數據元，并按照國家標準進行規范化的描述;方欣[2]等指出：在軟件工程的開發過程中，由于各開發者使用的語言、采用的數據結構、對數據的定義各自不同，使得目前信息系統的互用性很低，信息不能共享、不能整合和再開發出更有用的信息，加之開發成本非常昂貴，這就從信息的利用率低、信息開發投資大兩個方面造成極大的資源浪費，為了解決這個問題，包括我們國家在內的許多國家都在致力于數據的標準化研究，并就公共衛生領域的數據元素（簡稱數據元）的標準化進行綜述;劉濤[3]在衛生部醫院基本數據集標準（basic data set standard of Chinese Hospital Information，BDSS）的基礎上，按照其劃分的12個標準子域，對中醫藥信息數據元進行了研究，使之能夠滿足全國中醫醫院信息化建設的需要，進而形成中醫醫院信息基本數據集標準（BDSS-T）;馬雷[4]以衛生信息基本數據集編制規則為指導，通過了解我國新農合業務活動內容及流程現狀，分析新農合業務和信息需求，探討我國新農合數據標準建立的理論與方法，最終形成新農合基本數據集標準;王存庫[5]通過分析全國現階段已普遍開展的孕產期保健與高危管理服務現狀，研究制定健康檔案中孕產期保健與高危管理的信息標準，包括《健康檔案孕產期保健與高危管理記錄表單》及其《數據集標準》，以達到規范機構業務開展、滿足信息共享與利用、提高孕產婦保健服務能力的目的;王存庫[6]對《居民健康卡數據集》標準的定位、內容與特點、應用與展望等進行了較為全面的解讀，并從數據元目錄、數據元值域代碼表、數據存儲編碼規則及補齊規則這3個方面進行了嚴謹的描述。

國內基于電子病歷基本數據集的研究，主要有2014年5月30日國家衛生計生委發布《電子病歷基本數據集》標準[7]，該標準自2014年10月1日起試行，標準共分為17項，各項依次為：病歷概要、門（急）診病歷、門（急）診處方、檢查檢驗記錄、一般治療處置記錄、助產記錄、護理操作記錄、護理評估與計劃、知情告知信息、住院病案首頁、中醫住院病案首頁、入院記錄、住院病程記錄、住院醫囑、出院小結、轉診（院）記錄、醫療機構信息[8，9]。

2 研究的總體原則

通過對中醫館日常業務流程的分析，結合本院在用的臨床科研共享的電子病歷信息系統構建中醫館電子病歷基本數據集。本院建設的基于結構化電子病歷的臨床科研共享信息系統，注重中醫電子病歷內容的特殊性、結構的特殊性、規范的特殊性和處方的特殊性，滿足中醫臨床信息全面、準確采集、滿足中醫四診信息中定性描述進行量化記錄的要求，為中醫館電子病歷基本數據集標準的研究提供了信息系統支撐。

分析本院在用電子病歷信息系統的數據結構和數據存儲內容等信息，提取有關中醫特色的數據項，歸納整理為中醫館電子病歷基本數據集的數據元，如中醫的望、聞、問、切的四診信息、中醫治法、中醫治則、中醫辨證論治、中醫疾病和中醫診斷等信息。為了保證中醫館電子病歷基本數據集的全面性和完整性，對電子病歷基本數據集的關于門（急）診日常業務應用方面進行查漏、修正和補充，在此基礎上增加具有中醫特色的數據元，或者對原有的數據元專用屬性進行查漏和修正，使其符合中醫館間電子病歷進行醫療信息共享以及中醫館與中醫醫療機構間互聯互通和協同服務的要求。中醫館電子病歷基本數據集在內容上主要分為病歷概要子集、門（急）診病歷子集、門（急）診處方子集、檢查檢驗記錄子集和一般治療處置記錄子集5個部分。

3 研究過程中重點問題及處理

3.1重點問題 ?本項目研究為保持與國家衛計委信息標準的一致性，在《基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷信息基本數據集》編制過程中遵循了《WS 445-2014 電子病歷基本數據集》的門（急）診日常業務應用方面的內容，且在其基礎上添加了部分中醫藥特色方面的數據元。

所征求專家意見中多次提到本項目中部分數據元“數據元標識符”與《WS 363-2011 衛生信息數據元目錄》中的“數據元標識符”相同，但數據元名稱及定義不完全一致的問題，而且在與《中醫館健康信息平臺信息數據元目錄及值域代碼》項目中的數據元協調統一時也存在這一問題，部分實例列舉如下：①本項目中的數據元名稱為“電子申請單編號”，而《WS 363-2011 衛生信息數據元目錄》中數據元名稱為“記錄表單編號”，但二者具有相同的數據元標識符“DE01.00.008.00”;②本項目中的“患者姓名”“檢查技師簽名”“檢查醫師簽名”“檢驗技師簽名”“檢驗醫師簽名”“建檔者姓名”“聯系人姓名”“醫師簽名”“醫囑開立者簽名”“醫囑執行者簽名”“醫囑審核者簽名”等涉及到“姓名”或“簽名”的數據元名稱所對應的數據元標識符都采用“DE02.01.039.00”（采標于《WS 445-2014 電子病歷基本數據集》），而《中醫館健康信息平臺信息數據元目錄及值域代碼》中“DE02.01.039.00”只對應名稱為"姓名"（采標于《WS 363-2011 衛生信息數據元目錄》）的數據元，這樣就導致了二者的數據元無法統一的問題。

3.2重點問題處理 ?針對上述問題，經過征求相關專家意見且與《中醫館健康信息平臺信息數據元目錄及值域代碼》項目組承擔單位共同探討得出的處理措施為：對于《基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷信息基本數據集》與《中醫館健康信息平臺信息數據元目錄及值域代碼》中數據元不能完全統一的情況，仍然延用《WS 445-2014 電子病歷基本數據集》與《WS 363-2011 衛生信息數據元目錄》二者中數據元協調統一的處理方案，即《中醫館健康信息平臺信息數據元目錄及值域代碼》中出現的數據元是對中醫館健康信息平臺中涉及數據元的宏觀描述，通過“數據元標識符”唯一定位到，如“數據元名稱”為“姓名”的數據元，通過“數據元標識符”為“DE02.01.039.00”唯一定位到，而《基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷信息基本數據集》中的數據元是對該數據集中具體應用場景中涉及到數據元的微觀描述，可通過“數據元標識符”與“內部標識符”唯一定位到，如“數據元名稱”為“患者姓名”的數據元，其“內部標識符”為“HDSD00.50.006”，“數據元標識符”為“DE02.01.039.00”，通過“HDSD00.50.006”與“DE02.01.039.00”可以唯一定位到，“數據元名稱”為“檢查技師簽名”的數據元，可通過“HDSD00.50.252”與“DE02.01.039.00”可以唯一定位到。至此既保證了《中醫館健康信息平臺信息數據元目錄及值域代碼》中數據元的唯一性，又兼顧了《基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷信息基本數據集》中數據元的多樣性。

4 項目進展

《基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息平臺電子病歷信息基本數據集》經過一系列的征求相關專家意見和評審專家意見，目前的文本內容共分為病歷概要子集、門（急）診病歷子集、門（急）診處方子集、檢查檢驗記錄子集與一般治療處置記錄子集5大組成部分，共涉及數據元227項，其中基礎數據元176項，中醫特色數據元51項。經過最近一次的專家評審，本項目被評審為第一批推薦送審信息標準項目，項目相關文本已按評審專家所提意見進行了修改完善并提交給相關單位。

5 總結

本研究應國家政策號召，主要是對基層中醫館電子病歷信息基本數據集的標準進行研究，它將為基層中醫館的電子病歷提供一個結構統一、完整規范的標準數據集。該數據集可以在一定程度上縮短基層中醫館醫生在書寫電子病歷時所花費的時間，降低醫生的勞動強度，提高病歷的數據質量;而且該數據集將被用來作為基層中醫館、中醫藥行政管理部門與第三方機構之間進行電子病歷信息交換的基礎，保障基層中醫電子病歷的規范化、標準化，實現了基層中醫醫療資源的互聯互通、信息共享;除此之外該數據集也可提供給電子病歷系統開發者在數據結構與數據庫設計時參考之用。

參考文獻：

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收稿日期：2018-6-20;修回日期：2018-6-30

編輯/成森